良惡性胸腹水鑒別診斷的研究進展

【關鍵詞】 惡性胸腹水；細胞學檢查；標志物測定；鑒別診斷

文章編號：1003-1383(2010)06-0763-03 中圖分類號：R 730.4 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.064

惡性胸腹水的診斷一直是困惑臨床多年的難題，臨床細胞學檢查是診斷惡性胸腹水特異性最高的方法，但當脫落到漿膜腔的腫瘤細胞稀少、多種因素引發惡性腫瘤細胞發生破壞、分化良好的腺癌細胞與增生的間皮細胞形態易混淆存在時，臨床細胞學診斷的敏感性將降低。傳統的血清生化免疫學檢查有利于良惡性胸腹水的鑒別診斷，但敏感性和特異性都不是很好。因此，找尋直接或間接反映腫瘤的新標志以及探討各指標聯合檢測的價值就成為研究的熱點?，F就近期良、惡性胸腹水鑒別診斷現狀和進展綜述如下。

胸腹水基本性狀及細胞學檢查

胸腹水常規檢查主要包括基本性狀檢查如顏色、透明度、比重和凝固性等；細胞計數及細胞分類；蛋白定性實驗、生化一般檢查（含蛋白定量、葡萄糖、乳酸及乳酸脫氫酶等）以及微生物培養鑒定等。胸腹水常規檢查可輔助判定胸腹水性質是滲出液、漏出液還是乳糜液。近年來有學者致力于研究聯合應用多種生化指標進行鑒別胸腹水的性質。姚林軍等［1］研究證實，聯合檢測胸腹水中ALP、 SF、LDH，對于惡性胸腹水診斷的特異性、敏感性、準確性分別為92.9%、92.0%、92.5%，有益于良惡性胸腹水的鑒別診斷。

胸腹水中找到腫瘤細胞是確診惡性胸腹水的一種最常用的、最好方法。然而，只有當腫瘤細胞侵犯胸腹膜或直接脫落于漿膜腔積液中才會找到。Motherby H早在1998年就報道［2］，胸水找癌細胞單次檢驗的陽性率僅為58%，但其特異性高，達100%。解放軍廣州軍區武漢總醫院的肖同浩等［3］認為，要提高細胞學診斷陽性率，首先要提高醫師細胞學診斷水平；采取多次抽取胸水檢測；輔助應用免疫細胞化學染色。近年來有學者建議使用胸腹水離心沉渣石蠟包埋切片法進行細胞學檢查，研究離心沉渣石蠟包埋切片法發現細胞量明顯比胸腹水離心直接拉片的細胞豐富，平均細胞數量切片為(179.3±51.8)個，拉片為(98.7±39.2)個，兩者比較有顯著性差異。胸腹水沉積物進行拉片和石蠟包埋連續切片相結合，惡性胸腹水的診斷準確性明顯高于直接拉片［4］。正常胸腹水中含有脫落的間皮細胞，且會發生不同程度退變，外加炎癥細胞、巨噬細胞的干擾，腫瘤細胞的辨認變得很困難。細胞病理學檢查盡管陽性率低，但仍是目前基本的診斷方法。有研究認為，

鈣黏附素(Cad)是細胞黏附分子中的一個重要家族，現發現4種Cad的同種異型因子：E、N、P 和L 型。其表達的喪失或下降，與腫瘤的低分化、高侵襲、淋巴結轉移及遠處播散的發生和腫瘤的高復發率均呈正相關。Schofield 等［5］在2000年的研究中應用常規免疫染色法測定腹水脫落細胞中突變型ECad的表達，用以診斷惡性腹水，其敏感度和特異度分別達到72%和97%，若聯合臨床細胞學檢測，對癌性腹水診斷的敏感度及特異度可分別達到92%和100%。

腫瘤標志物在胸腹水的診斷意義

癌胚抗原(CEA)是一種廣譜腫瘤標志物，常見于胃腸道惡性腫瘤，也見于乳腺癌、肺癌及其他一些非惡性病變，為目前惡性胸腹水診斷特異性較好、應用最廣的標記物，可鑒定潛在的腫瘤來源。國內外均有報道［6~7］，胸腹水CEA 鑒別良惡性腹水的特異性高達93.6%，而敏感性較差。但聯合細胞學檢查敏感性可提高至80%～85%。CA199是一種糖蛋白腫瘤抗原，與胰腺癌、結腸癌、膽囊癌和胃癌相關，也稱胃腸相關抗原。CA125有助于卵巢癌、胰腺癌和乳腺癌等引發的惡性胸腹水的診斷。翟聞［6］研究中薈萃分析了29篇文獻后統計，結果惡性胸腹水診斷總的敏感性和特異性分別為CA153(0.51/0.96)、CA125(0.48/0.85)和CA199(0.25/0.96)，ROC曲線顯示CA125、CA199的診斷效能較低，而CA153的診斷效能較高。

盡管腫瘤標志物診斷惡性胸腹水準確率較低，但可鑒定潛在的腫瘤來源。Alexandrakis MG等［8］研究表明聯合檢測CEA、CA125和CA199可提高對惡性腹水的診斷準確率。

惡性胸腹水是腫瘤細胞侵襲和轉移至胸、腹膜的臨床表現。血管內皮生長因子(VEGF)、細胞表面黏附分子CD44v6、MMP2 和MMP9與腫瘤轉移過程中新生血管的形成、腫瘤細胞黏附、細胞外基質的降解密切相關。Macaulay VM等［10］研究證實MMPs抑制劑可通過抑制腫瘤的胸膜轉移、血管形成及血管入侵，減少惡性胸水的形成。Sun等［11］檢測肝硬化、結核性和惡性腹水中的MMPs的活性，結果也表明MMP2和MMP9活性在肝硬化和結核性腹水中陰性，而在惡性腹水中分別有87%和78%呈陽性，且MMP2活性高于MMP9。Peterson RM等報道認為CD44、MMP2在腫瘤細胞侵潤腹膜的過程中起主要作用［12］。VEGF可特異地作用于血管內皮細胞，促進血管內皮細胞的增殖和增加微血管與小靜脈血管之間的通透性。在惡性胸腹水形成中起重要作用，可作為惡性胸腹水標志物。Zebrowski BK等［13］用ELISA方法檢測25例腹水中VEGF蛋白水平，同時測定暴露于腹水中的臍靜脈內皮細胞攝取碘化物的情況，來評估血管內皮的通透性。結果顯示在胃癌、結腸癌、卵巢癌的腹水中，VEGF蛋白水平分別增加了23倍、12倍及45倍；結腸癌和胃癌患者臍靜脈內皮細胞通透性增加，在應用VEGF的抗體后可降低內皮細胞的通透性。孫小敏等［14］聯合檢測腹水中VEGF、CD44v6 、MMP2和MMP9等4項指標，發現VEGF、MMP2對惡性胸腹水診斷準確率顯著高于腹水常規檢查。CD44v6、MMP9對惡性腹水的診斷率高于乳酸脫氫酶、腹水細胞學檢查，但略低于血清綜合指標聯合檢測。結果認為這4項指標在一定程度上反映惡性腫瘤生物學行為，可作為輔助診斷惡性胸腹水的指標。

激活的淋巴細胞和巨噬細胞可分泌腫瘤壞死因子(TNFα)，其具有殺傷腫瘤細胞和誘導細胞增殖的免疫效應。Barnes等［15］檢測了結核性胸膜炎患者的血清和胸水中TNFα的水平，發現TNFα在胸水中的含量是血清中含量的5.34倍，該研究也表明胸膜間皮細胞、胸水中的巨噬細胞受到結核桿菌細胞壁成分刺激活化后，可分泌產生TNFα，認為胸水中高濃度的TNFα對結核性胸水的診斷具有重要意義。Bauhman 等［16］研究證明惡性胸水中TNFα濃度降低，可能是惡性胸水中存在高濃度TNFα抑制物(STNFR)，通過與TNFα結合，使惡性胸水中TNFα含量降低。表明癌性胸液中均存在高濃度的TNFα抑制物(STNFR)，其濃度增高有助于惡性腫瘤的診斷。

到目前為止還沒有一種敏感性和特異性均很好的腫瘤標志物；不同的腫瘤標志物可針對不同的惡性腫瘤，多項診斷指標聯合應用可相互補充，從而提高良惡性胸腹水鑒別診斷的敏感性和特異性。在惡性胸腹水診斷中建議聯合兩種以上標志物，并同時檢測漿膜腔積液和血清中腫瘤標志物含量并計算其比值，較單一檢測漿膜腔積液更有意義。

DNA含量和倍體分析的臨床診斷價值

流式細胞術(flow cytometry，FCM )是用熒光染料對細胞中的特定成分染色，并對處于快速、直線、流動狀態中的單細胞或生物顆粒進行多參數、定量分析，同時可以對特定群體加以分選的現代細胞分析技術。流式細胞術DNA含量和倍體分析是利用激光激發細胞核內與DNA 結合的熒光染料，所收集熒光強度與細胞的DNA 含量呈正比，然后利用專用軟件分析得到DNA的含量，細胞周期各時相百分比、周期動力學參數以及DNA異倍體是否存在。正常人體細胞多數為二倍體，而惡性腫瘤細胞存在不可抑制的克隆性增殖，細胞分裂具有多極、紊亂特點。G0/G1期細胞峰的非整倍體的指標，可用于惡性腫瘤細胞的診斷，惡性腫瘤細胞具有染色體的增殖、突變，使G0/G1期細胞DNA 含量增加，構成惡性細胞特有的細胞周期分布特點。由于該檢測方法是依據細胞DNA含量的微小變化來判斷細胞是否為惡性腫瘤細胞，所以只要在整倍體細胞群中摻入少量的異倍體細胞，即可在細胞周期直方圖上清晰的顯現出來，總體上來說該方法敏感性很好。Di Silverio［17］研究表明惡性胸腹水有一定數量的癌細胞分裂象，并有明顯的染色異常改變，同時DNA 含量測定可提示腫瘤細胞的惡性程度和預后情況，FCM DNA定量分析和倍體分析為惡性胸腹水的診斷開辟了新的途徑。Ming SH等［18］采用FCM進行細胞DNA 定量分析和倍體分析，以是否存在異倍體來診斷惡性胸腹水，檢測的敏感性不一，在52%~94%之間，特異性高達100%。王俊利等［19］研究中應用FCM檢測胸腹水DNA異倍體，發現其對惡性胸腹水具有良好的臨床診斷價值，其敏感性、特異性和準確性均高于檢測胸腹水CEA；若聯合FCM DNA倍體分析和胸腹水CEA測定，對診斷惡性胸腹水具有更好的臨床價值。該研究中細胞學聯合 DNA倍體分析檢測良惡性胸腹水，其敏感性可提高至91.80%，準確性高達95.83%。但Rodriguez等［20］研究證實FCM DNA定量分析存在一定的假陽性率(14%)，認為假陽性的發生是結核桿菌刺激T細胞后引發的特異性反應，可使T細胞細胞增殖周期變化，故該方法僅能作為細胞學診斷的輔助診斷。流式細胞術DNA 定量分析對惡性胸腹水診斷存在一定的假陰性，可能與惡性腫瘤細胞在胸腹水中數量極少；少數腫瘤細胞同時存在染色體缺失和復制導致細胞DNA凈含量未發生改變，異倍體細胞漏檢。盡管如此，采用FCM DNA 定量分析與其他方法聯合應用仍可提高細胞學診斷的準確率。

端粒酶測定可作為惡性腫瘤診斷指標

端粒（Telomere）是真核細胞染色體末端的特殊結構。人端粒是由6個堿基重復序列(TTAGGG)和結合蛋白組成。端粒有重要的生物學功能，可穩定染色體的功能，防止染色體DNA降解、末端融合，保護染色體結構基因DNA，調節正常細胞生長。故有人稱端粒為正常細胞的“分裂鐘”(Mistosis clock) ，端粒長短和穩定性決定了細胞壽命，并與細胞衰老和癌變密切相關。端粒酶（telomerase）是基本的核蛋白逆轉錄酶，可維持端粒長度的逆轉錄酶。端粒酶激活后細胞可走向永生，而永生化是惡性腫瘤形成的必要環節。正常人體細胞除生殖細胞及造血干細胞外，均不表達端粒酶活性，而惡性腫瘤細胞端粒酶卻均異常表達，并與腫瘤的惡性程度密切相關，因此端粒酶可作為惡性腫瘤的診斷指標之一。惡性胸腹水時，有的患者原發灶癥狀還未體現，但已轉移到胸腹腔的瘤細胞同樣具有無限增殖的惡性特征，這時檢測胸腹水端粒酶表達可明顯增高［21］。安徽省立醫院劉巧［22］研究證實端粒酶表達在良惡性胸水中有明顯差異，早期惡性胸腔積液和晚期惡性胸腔積液的端粒酶表達陽性率分別為81.8%和83.3%，二者比較無統計學差異。端粒酶不受組織、器官限制，所以胸腹水端粒酶活性研究一直是熱點，有文獻薈萃分析了多篇近年來的國內外文獻，胸腹水端粒酶活性檢測對惡性胸腹水的診斷特異性和敏感性分別在90%~95%和80%~90%之間［23］。Tangkijvanich等［24］在10年前的研究就發現端粒酶對良、惡性腹水鑒別的敏感度和特異度分別為76 %和96%；且端粒酶測定在敏感性、特異性和準確率方面均好于CEA。

良惡性胸腹水的鑒別診斷是一個既古老又新鮮的話題，國內外學者在該領域的研究從未中斷。任何單項指標對良惡性胸腹水的診斷均存在假陽性和假陰性的問題，為了解決這一問題，建議通過多項檢測指標的組合來綜合判定胸腹水的良惡性，最終提高診斷準確率。在檢測項目的選擇方面，除細胞學檢查外，FCM DNA含量與倍體分析和端粒酶的檢測具有較高診斷價值，其他檢測項目尚需進一步研究完善。

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(收稿日期：2010-02-25 修回日期：2010-11-01)

(編輯：崔群飛)