非侵襲性真菌性鼻竇炎致眼眶并發(fā)癥4例的治療體會

【關(guān)鍵詞】 真菌性鼻竇炎; 眼眶感染

文章編號：1003-1383(2010)06-0735-02 中圖分類號：R765.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.045

真菌性鼻竇炎是鼻科臨床上較常見的一種特異性感染性疾病，近年發(fā)病率有上升趨勢。2010年2～5月，我科治療4例真菌性鼻竇炎致眼眶感染的患者，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1.一般資料 患者4例，其中女3例，男1例，年齡48～64歲，右側(cè)3例，左側(cè)1例，病程3～10 d，均因面部、上下眼瞼腫脹疼痛入院，有鼻塞流膿涕，其中2例有同側(cè)上頜磨牙痛，1例有糖尿病史20年，入院時血糖10.6 mmol/L。所有病例均無鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻出血史，既往無鼻腔手術(shù)、鼻部外傷史，無哮喘史。均有在外院抗炎治療史。2例因牙痛首先入住口腔科，1例首先入住眼科。檢查：患側(cè)眶下面部、上下瞼腫脹，同側(cè)球結(jié)膜水腫，患側(cè)鼻腔黏膜腫脹明顯，中鼻道見大量膿涕。鼻竇CT檢查，均顯示患側(cè)上頜竇、篩竇、額竇炎癥，上頜竇內(nèi)有不規(guī)則團(tuán)塊影，其中可見鈣化點，眼眶下緣可見軟組織腫脹2例。4例術(shù)后病理檢查均證實上頜竇內(nèi)團(tuán)塊中見真菌絲或孢子，黏膜組織呈炎性反應(yīng)，無真菌侵犯。診斷為非侵襲性真菌性鼻竇炎。

2.治療方法 4例患者均在局部麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，切除鉤突及篩泡，擴大上頜竇開口，見上頜竇口處有灰褐色干酪樣物堵塞，分次取出，吸除竇內(nèi)膿液，見黏膜腫脹，部分呈息肉樣改變，水腫黏膜予以保留，同時開放篩房、額隱窩。觀察竇壁無明顯骨質(zhì)缺損，術(shù)腔填塞納吸棉，全身予頭孢美唑、奧硝唑聯(lián)合抗炎，糖尿病者予監(jiān)測控制血糖。術(shù)后第一天取出鼻腔部分納吸棉，予丙酸倍氯米松噴鼻。有3例術(shù)后眼瞼及面部腫脹漸好轉(zhuǎn)，1例下瞼緣出現(xiàn)局限性隆起，有明顯壓痛，眼球向下活動受限，復(fù)查眼眶CT示眶壁骨膜下膿腫，局麻下眶下緣切口，分離眶壁骨膜后見較多膿液溢出，予雙氧水、碘伏沖洗膿腔，放置引流管每日沖洗，一周后拔除，局部腫脹消退。

3.治療結(jié)果 4例患者住院8～15 d出院，出院后第一個月，每周復(fù)查清理鼻腔1次，后每月1次，目前竇腔黏膜上皮化，竇口暢，無干酪樣分泌物。眼瞼無腫脹，眼球活動正常，無復(fù)視、視力下降。

討論

真菌在自然界中廣泛存在，致病真菌有曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等。隨著對鼻腔和鼻竇真菌病的認(rèn)識加深以及診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)，鼻腔及鼻竇真菌病的報道逐漸增多，其中曲霉菌最為常見，占80%以上［1］。真菌在長期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或接受放射治療使機體免疫力下降情況下致病，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、燒傷致機體抵抗力下降而致病。近年來發(fā)現(xiàn)真菌也可以在機體抵御侵襲能力下降的某一局部致病。本組患者除1例合并有糖尿病外，余患者免疫功能正常。其致病可能是鼻竇黏膜上皮纖毛功能低下、解剖異常等阻礙鼻腔鼻竇的通氣和引流導(dǎo)致竇內(nèi)微環(huán)境改變，如潮濕、低氧或pH值的改變等導(dǎo)致真菌繁殖［2］。上頜竇的竇口位置高，不易引流，竇口周圍易阻塞，并且上頜竇的底壁與第2前磨牙和第1、2磨牙關(guān)系密切，上頜第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖感染，引起上頜竇炎癥，分泌物潴留，故上頜竇好發(fā)真菌感染。本組4例均為上頜竇真菌病變，其中2例有磨牙齲齒。

真菌性鼻竇炎從病理學(xué)角度分為非侵襲和侵襲性。侵襲性真菌性鼻竇炎易侵犯周圍結(jié)構(gòu)，起病急驟，病變進(jìn)展迅速，病情兇險，死亡率較高，治療上需行鼻竇清創(chuàng)術(shù)及抗真菌藥物應(yīng)用。而筆者所治療4例患者，雖然急診入院，有眼面部腫脹，但病情無急驟惡化，CT顯示無鼻竇骨質(zhì)破壞，病理檢查鼻竇黏膜無真菌侵犯，證實為非侵襲性鼻竇炎。術(shù)后未予抗真菌藥物應(yīng)用，隨訪至今未復(fù)發(fā)，進(jìn)一步佐證。

鼻竇各竇口彼此毗鄰，一竇發(fā)病可累及它竇。鼻竇與眼眶的解剖關(guān)系密切，眶上壁、下壁、內(nèi)側(cè)壁分別與額竇、上頜竇、篩竇和蝶竇相鄰，故鼻竇炎極容易引起眶內(nèi)感染，眶內(nèi)感染有五種類型：①眶內(nèi)炎性水腫；②眶壁骨膜下膿腫；③眶內(nèi)蜂窩織炎；④眶內(nèi)膿腫；⑤球后視神經(jīng)炎［3］。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和人們生活水平的提高，鼻竇炎并發(fā)眶內(nèi)并發(fā)癥的幾率目前已明顯下降，本組病例中3例出現(xiàn)眶內(nèi)炎性水腫，1例出現(xiàn)眶壁骨膜下膿腫，我們認(rèn)為因上頜竇真菌感染堵塞竇口，膿液引流障礙，炎癥感染骨壁所致。

對于眶內(nèi)炎性水腫的治療，在足量抗生素及加強鼻竇的通氣引流，多數(shù)能治愈，眶壁骨膜下膿腫一經(jīng)確診應(yīng)先行切開排膿，感染控制后再行鼻竇手術(shù)［4］。本組1例面部腫脹，在外院予抗炎治療，并結(jié)合上頜竇穿刺沖洗，面部腫脹略有好轉(zhuǎn)，另外3例經(jīng)大劑量抗生素治療后，面部腫脹未有好轉(zhuǎn)，行急診鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，清除病灶，癥狀很快好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為真菌團(tuán)塊堵塞竇口，膿液不易引流，故單純抗感染治療，療效差，而真菌性鼻竇炎的治療，最有效的治療手段是手術(shù)徹底清除病灶，保證術(shù)后鼻竇建立足夠的通氣引流通道，消除真菌賴以生存的低氧微環(huán)境［5］。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下鼻竇開放，創(chuàng)傷小，患者能耐受，足量抗生素的控制下，感染不易擴散。術(shù)后術(shù)腔少量填塞，并盡早去除，既減少患者痛苦，又有利于竇腔引流。

本組病例中，2例首診口腔科，1例首診眼科，因眼、鼻、口腔結(jié)構(gòu)毗鄰，關(guān)系密切，故對于眶周及面部腫脹的患者，需詳細(xì)地詢問病史，及時行鼻竇CT檢查，了解鼻、鼻竇、眼眶、上頜牙齒情況。當(dāng)鼻竇CT顯示鼻竇腔內(nèi)中央高密度影，呈毛玻璃狀，有星狀分布的鈣化點或斑時［3］，應(yīng)考慮真菌性鼻竇炎，并盡早手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

［1］蔡霞紅，郭運凱.鼻腔鼻竇真菌病35例報告［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（11）：581-583.

［2］Romett JL，Newman RK.Aspergillosis of the nose and paranasal sinuses［J］.Laryngocope，1982，92（7pt1）:764-766.

［3］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:81-98.

［4］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008:203-205.

［5］毛慶杰，宗建華.鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合尖牙窩穿刺術(shù)治療真菌性上頜竇炎［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17(6):326-327.

(收稿日期：2010-08-10 修回日期：2010-11-08)

(編輯：梁明佩)