外科危重患者全胃腸外營養(yǎng)支持臨床應用護理體會

【摘要】目的:探討外科危重患者全胃腸外營養(yǎng)支持的治療效果及護理方法。方法:將122例外科危重患者給予胃腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持期間對患者進行肝、腎功能、血生化、血糖、血脂、微量元素進行監(jiān)測，根據(jù)測定結果及時調(diào)整營養(yǎng)液的配方，及時正確護理。結果:本組治愈率為97.54%，病死率為2.46%。結論:TPN治療能提高外科危重患者的救治率，改善預后及營養(yǎng)狀況。

【關鍵詞】危重患者;全胃腸外營養(yǎng);護理

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-255-2

1998年1月～2003年12月，我院對122例外科危重患者進行全胃腸外靜脈營養(yǎng)(TPN)治療，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組男78例，女44例，16～76歲，平均45.3歲。122例均接受不同的外科手術。術前梗阻性黃疸26例;重癥膽管炎24例;外傷性胰瘺6例;門脈高壓癥20例;急性壞死性胰腺炎5例;殘胃吻合口排空障礙6例;腸梗阻、腸瘺12例;食道瘺2例;嚴重肛門直腸損傷1例;膽管損傷1例;短腸綜合征3例;顱腦復合傷5例;胃大部切除術3例;半肝切除術3例;胃癌5例。TPN支持時間為6～78d，平均20d。

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)需要量的計算TPN的組成及用量因人而異，即使是同一患者，也應隨其病情變化而改變。熱卡的需要決定于患者的基礎代謝和病情需要、按靜息能量(REE)公式提供，一般掌握在30～40kcal/(kg·d)為宜。通過校正系數(shù)增補，每日葡萄糖(25～50%)一般為200～250g，每6～8g糖用正規(guī)胰島素1U，并根據(jù)血糖、尿糖的監(jiān)測加以調(diào)整。其余熱量以10～20%脂肪乳補充。每日氮供量0.2～0.3g/kg，熱氮之比為100～150:1，總液體量為2500～3000ml。其他各營養(yǎng)成份包括維生素及微量元素，應用水樂維他、維他利匹特、格利福斯和安達美，根據(jù)病情及生化指標補充鉀、鈉。

1.2.2TPN輸入途徑有49例經(jīng)頸靜脈，35例經(jīng)頭靜脈，10例經(jīng)中心靜脈，其余均經(jīng)四肢周圍靜脈。

1.2.3監(jiān)測項目應用TPN期間密切觀察患者的生命體征和一般情況，定期進行血常規(guī)、肝功能、腎功能、血生化、血糖、血脂、轉(zhuǎn)鐵蛋白、微量元素等項目測定，根據(jù)測定的結果隨時調(diào)整營養(yǎng)液的配方。

2結果

本組治愈119例，治愈率97.54%，死亡3例，病死率2.46%。死亡的原因與TPN無直接關系。其中1例胃結腸多發(fā)癌，因肝轉(zhuǎn)移肝衰而死亡，1例肝硬化代償期術后食道瘺，TPN支持3周后發(fā)生MODS死亡。1例為短腸綜合征，TPN支持1周后因經(jīng)濟困難出院，不久死亡，有約30%的患者在TPN支持下承受了1～5次手術而愈。在開展TPN初期，有8例出現(xiàn)ALT、BIL升高，經(jīng)改用支鏈氨基酸及保肝藥物2周后恢復正常。

3護理

3.1健康教育在應用TPN過程中，由于每個患者的身體狀況及病情差異，即使同一患者輸入的方法也不是固定的，因而要根據(jù)患者的情況進行個體化護理。護士要向患者及家屬解釋應用TPN的重要性和實施方法，講解插管的目的，配合事項，告之應用TPN過程中可能出現(xiàn)的不適及處理方法，以取得積極配合。

3.2營養(yǎng)液配制方法①在專用配制室，在層流臺上進行操作，配制室內(nèi)紫外線照射2次/d，在配制前照射1次。照射時間不少于2h，室內(nèi)控制人員走動，防止空氣污染，達到無菌操作。②配制需要用的液體瓶、器具必須用75%的酒精擦拭后方可帶進配制室。認真檢查核對所用藥物的有效期和質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)囑將所需藥液按規(guī)定順序配制[1]。配制好的營養(yǎng)液應當日輸完，且均勻輸注。③為獲得相對穩(wěn)定的TPN液，配制時應先將電解質(zhì)、微量元素及水溶性維生素加入葡萄糖或氨基酸中，格利福斯加入氨基酸中，胰島素加入葡萄糖中，脂溶性維生素加入脂肪乳中，然后在3L袋中按順序先加入葡萄糖液，再分別加入含有添加物的氨基酸。檢查無沉淀、無變色，最后將脂肪乳劑緩慢混入3L袋中，輕輕混合搖勻，排盡袋內(nèi)空氣，管端反折用無菌紗布包裹，再次查對后在3L袋上注明床號、姓名、日期、配方后備用。

3.3營養(yǎng)液輸注護理營養(yǎng)液輸注不同于一般液體，因pH值低，滲透壓高，輸注時間長，如輸注不當，機體不僅不能有效利用營養(yǎng)物質(zhì)，而且可能導致許多并發(fā)癥[2]。輸入應從小量慢速輸入，一般150～200ml/h，輸入2～3d后，隨著機體的適應可逐漸增加，直至達到患者需要量的平均速度。TPN的輸注必須均勻、穩(wěn)定而持續(xù)，以求輸入的營養(yǎng)液得到充分利用。

3.4TPN支持治療，嚴密觀察病情對某些慢性消耗患者接受TPN治療，其胃腸道處于全休狀態(tài)，并因補充足夠的能源、氮源而維持正氮平衡及保證機體修復過程順利實施完成，使消化液最大限度減少，從而有利于機體恢復，造瘺口愈合。因此在TPN應用過程中，護士應嚴密觀察患者的神志、體溫、血壓及皮膚的改變，準確記錄出入量，對潛在問題做到早發(fā)現(xiàn)早處理，同時做好口腔護理、皮膚護理、減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

3.5TPN靜脈留置管內(nèi)不宜輸注全血、血漿及抽取血標本，禁止隨意拆卸接頭注射藥物一方面可增加直接污染導管的機會，另一方面也可使營養(yǎng)液發(fā)生污染。導管不可反復使用，最好使用一次性導管，固定要牢固，始終保持清潔干燥。3·6監(jiān)測:應用TPN期間，根據(jù)測定結果隨時調(diào)整營養(yǎng)液配方，以預防并發(fā)癥的發(fā)生。監(jiān)測:①患者的神態(tài)變化，有無脫水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂及胃腸道反應。②更換導管敷料時，每周2次用棉拭子蘸無菌鹽水擦拭入口處送細菌培養(yǎng)，均無細菌生長。③TPN開始應用3d內(nèi)每6h測尿糖1次，每天測血糖、電解質(zhì)和血氣分析各1次，其它項目每周1次。④準確記錄出入量，每日測尿素氮、血常規(guī)各1次。⑤定期監(jiān)測配制室的空氣微粒，空氣細菌培養(yǎng)。

3.6并發(fā)癥護理①感染和敗血癥是TPN常見的嚴重并發(fā)癥，主要原因是靜脈置管時無菌操作不嚴，導管皮膚入口處護理不當及營養(yǎng)液污染造成的，應引起高度重視。首先取得患者合作，力爭穿刺1次成功，避免在同一部位反復穿刺。護理人員在穿刺和護理時，對穿刺部位皮膚及護士雙手必須進行嚴格消毒。②防栓塞及脫管:定時更換輸液管系統(tǒng)，輸液管24h更換1次，導管入口處敷料每日更換1次，每次用碘伏消毒管口并檢查局部有無紅腫、分泌物等。在關閉或開啟中心靜脈導管或更換輸液器時，導管末端與輸液器連接后用無菌紗布包裹并固定，以免敷料移動或脫落造成污染，為防止導管內(nèi)血液凝固，每日輸液結束時，留置導管末端接肝素帽，注入肝素稀釋液1ml(25u/ml)，速度宜慢，并注意將頭皮針退至只留針尖即保證肝素液充滿整個管腔，從而避免相對降低肝素濃度導致堵塞。每日在接頭皮針時，注意回抽血液，以確定導管是否通暢，若未見回血，應判斷是否脫管或是管內(nèi)回血凝固。③防空氣栓塞:空氣栓塞是最嚴重的并發(fā)癥，在應用過程中，一旦輸液裝置脫離，空氣將隨著患者呼吸進入血液，造成肺動脈栓塞等嚴重后果。因而在穿刺前應備好輸液泵，根據(jù)輸液泵的功能設置報警項目，以保證液體順利進入機體，避免意外事故發(fā)生。

4討論

嚴重的創(chuàng)傷、燒傷、感染及大手術后的危重患者的機體處于嚴重的應激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增多，使機體處于高代謝狀態(tài)，蛋白丟失增加，氮的丟失可達15～20g/d，出現(xiàn)低蛋白血癥。脂肪動員增加，脂肪氧化增加，糖異生增加，血糖濃度增高，但糖氧化直接供能減少，糖無效循環(huán)增加，組織對糖的利用亦發(fā)生障礙。全胃腸外靜脈營養(yǎng)的開展對外科危重患者治療方面是一個新的突破，而良好細致的護理工作也是實施靜脈營養(yǎng)的保證。護理程序是一種有計劃的系統(tǒng)的實施護理的工作過程，具有綜合、動態(tài)、決策與反饋的功能。將貫穿于全胃腸外靜脈營養(yǎng)患者的整體護理全過程。充分的治療前準備、積極的治療中配合、針對性的治療后觀察及護理是完成TPN治療的重要因素。

參考文獻

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