淺談小腿內側皮瓣\\骨皮瓣的臨床應用

【摘要】四肢創傷、感染、腫瘤等造成嚴重巨大皮膚軟組織缺損、深部組織外露或缺損臨床上比較常見，采用顯微外科進行游離組織移植是目前的主要治療手段;但游離皮瓣成活率在90%，游離骨關節移植成活率則為85%，所以如何提高療效、保留肢體并恢復功能是骨傷科領域中的難題。本篇文章通過論述研究小腿內側皮瓣、骨皮瓣在臨床上的使用和禁忌，來指導臨床上更好的處理感染、創傷、腫瘤等骨損傷。

【關鍵詞】小腿皮瓣;骨皮瓣;皮瓣;骨瓣技術

【中圖分類號】R622+1【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-119-2

1小腿內側皮瓣、骨皮瓣技術的臨床應用價值

近年來以高能致傷的骨骼、神經、血管、肌(肉)腱及皮膚等肢體復合組織缺損逐漸增多，如何修復是臨床醫生面臨的重要課題。顯微外科技術可將人體其他部位的骨骼及覆蓋其上的皮瓣，一次性整體移植至受區，血運豐富及具有較強抗感染能力的骨移植至受區骨缺損斷端，直接與受區骨骼產生愈合，避免了“爬行替代”的愈合過程，縮短了病程。少數患肢遠端血運消失的患者，骨皮瓣兩端血管可橋接并恢復肢體血循環。目前全身可供作皮瓣移植的供區已有70多處，骨皮瓣與骨膜瓣的供區也在不斷增多:盡管每一種方法都有一定的優點和應用價值，但與小腿內側皮瓣、骨皮瓣技術相比，后者有如下優點與臨床應用的靈活性:

1.1皮瓣質地好，皮下組織厚薄適中，適合修復身體任何部位皮膚缺損。

1.2血管位置恒定，有深淺兩套靜脈系統，蒂長可達7～10cm，血管口徑粗(約2～3mm)，易于切取和吻合成功。

1.3可攜帶感覺神經(小腿內側皮瓣的隱神經、腓骨皮瓣的腓腸外側皮神經或小腿外側皮神經)，滿足特殊部位修復與恢復感覺功能需要。

1.4皮瓣的切取面積大，小腿內側皮瓣最大為30cm×12cm，特殊損傷修復需要可帶膝部隱動、靜脈皮瓣，長度可達45cm;腓骨皮瓣的皮瓣最大面積為26×10cm。

1.5切取的脛、腓骨瓣長，直而堅硬，抗彎曲支撐力強;還可切取成同一血管蒂的雙段骨皮瓣修復尺、橈骨或第一、二跖骨伴皮膚缺損;并且腓骨瓣采用髓內插入性植骨方式、脛骨瓣采用上蓋植骨方式，起到較好的內固定作用;同時由于移植的骨瓣血供豐富，與受區骨質如同新鮮骨折愈合，而且修復增粗再塑型能力強，能夠恢復原骨的生物強度;尤其是脛骨皮瓣切取后對供區肢體功能影響小，骨缺損區能按Wolf氏定律良好修復，更適合兒童患者。

1.6一次手術同時解決骨與皮膚軟組織缺損、省時高效，病人康復快，減少并發癥，經濟壓力與精神負擔大為減輕;有豐富血運的移植物加速了骨折的愈合，明顯提高了骨不連、骨缺損的治愈率，也使受區的血液供給得以改善;可同時改善肢體短縮、皮膚瘢痕等問題，使肢體的外形與功能得到明顯恢復;對一部分反復手術長期不愈、瀕臨截肢的病人，此法仍可挽救肢體。

因此，小腿內側皮瓣、骨皮瓣技術在四肢骨皮缺損修復中有廣闊的應用前景，是治療該類損傷病人的有效方法。

2小腿內側皮瓣、骨皮瓣的手術適應證與禁忌證

由于骨皮瓣移植涉及供區骨骼、血管及皮膚等三種或以上的組織切取，再移位至受區與受區各組織行對應修復，手術創傷大，操作復雜。術者應根據患者全身及局部情況綜合考慮，確定患肢是急診修復或延期處理。對創傷嚴重失去保肢價值的肢體，應果斷行截肢術，避免修復后的肢體缺乏起碼的運動和(或)感覺功能。對熱壓傷、電擊傷及碾壓傷等引起的難以判定肢體組織是否失活的患者，可在初步清創后，采用外固定支架等暫時穩定肢體斷端，待組織壞死界限清晰后延期修復。對伴有休克、血氣胸等全身情況不佳的嚴重創傷患者，急診手術仍以搶救生命為主，肢體損傷則優先重建患肢主干血管的血液循環、創面覆蓋及骨骼支架的重建，且應在5～7d后生命體征平穩的情況下進行。遵照能簡不繁的原則，對于組織缺損的修復，如果能用皮片移植解決問題的，就不用皮瓣移植修復;若能用局部旋轉皮瓣修復的組織缺損，則不用遠處皮瓣修復。因此，我們概括了小腿內側皮瓣、骨皮瓣的手術適應證如下。

2.1小腿內側皮瓣移植術的適應證

(1)不能用皮片移植或局部旋轉皮瓣修復的全身任何部位的皮膚缺損;

(2)四肢皮膚缺損伴有骨外露、骨不連或骨缺損在4cm以內者。

2.2脛骨皮瓣與腓骨皮瓣移植術的禁忌證

(1)年齡大、全身情況差，不能耐受較大手術者;

(2)骨髓炎的急性發作期或傷口嚴重感染者;

(3)傷口污染嚴重或肢體毀損性組織缺損修復后不能恢復功能者。

3小腿內側皮瓣、骨皮瓣技術應用中存在的問題與對策

雖然小腿皮瓣、骨皮瓣已經在臨床上有了多年的應用歷史，但是由于患者的個體差異性，臨床應用上還存在有各種各樣的問題，因此，我們在總結了多個病例的基礎上，對小腿內側皮瓣、骨皮瓣技術應用中存在的問題提出幾點簡單的對策，以供參考。

3.1控制感染問題造成感染性骨皮缺損長期感染，傷口久治不愈的因素為:①感染病灶存在;②病變局部血供差，抵抗力低;③細菌感染，尤其是多種細菌混合感染。祖國醫學早有采用“刮骨療毒術”治療本病的記載，所以，徹底清除病灶區的死骨、膿液、不健康的肉芽組織、硬化骨和不穩定的疤痕組織，是治療成功的基礎。

利用小腿內側皮瓣、骨皮瓣技術提供較大體積的、具有豐富血供的復合組織瓣移植，能夠及時修復骨與軟組織缺損，消滅殘存死腔，改善受區血運，增強局部抗感染能力，為加快組織修復和病變治愈創造條件是治療成功的關鍵。

3.2臨床中骨皮瓣、皮瓣的固定問題切取的骨皮瓣應較受區骨缺損長2～3cm，以利修整或充填到骨髓腔中。供體骨在推移充填或橋接骨缺損時，應防止血管蒂受到殘存骨間膜等組織的壓迫，必要時可部分切除骨間膜。對受區腔較小的缺損，骨皮瓣可僅保留骨表面1mm厚的肌袖，以免破壞走行在肌袖與骨膜間弓形動脈的完整性，移位后外形好;對受區肌肉組織缺損較多的患者，則可采用帶部分肌充填的方法。為使固定骨段能有良好的骨膜覆蓋，我們從擬切取的骨骼遠近端2.0cm左右，環形切開骨膜并用小骨膜起子，向移植骨骼推移，使附著的骨膜長度較腓骨長約2～3cm，以便包裹固定后的骨折斷端。

3.3血管的處理問題由于小腿動脈的變異性，除術前常規多普勒血流儀探查外，在切斷血管蒂前，均常規顯露血管蒂內側的神經和血管，并給予妥善保護。對于腓骨皮瓣切取時，對未在脛后神經內側見到脛后動脈者，行腓動脈阻斷試驗，如阻斷血循環10min以上足部血供無明顯改變者，方可在靠近起點處切斷。切取皮瓣時不必考慮滋養血管位置，小腿皮膚血供來源于小腿動脈的肌穿支或肌間隔穿支，即使未發現肌間隔穿支亦可保證骨皮瓣上的皮瓣血供，但應避免皮膚及深筋膜與腓骨間分離或張力過大而影響皮瓣血運。應注意調整皮瓣前后位置。

3.4受區血管條件不佳時的處理問題受區血管條件不佳往往威脅到游離組織移植成功，是導致手術失敗的重要因素之一。盡管術前做過血管造影和A11en氏試驗，提示血管通暢，但術中從疤痕內找出的動脈可見管壁增厚、內膜分離、質脆、搏動微弱、切斷后噴血不佳、管腔變窄等改變。這說明血管造影及A11en氏試驗只能提示動脈血管是否通暢，并不能真正反映血管質量的好壞。因此，對受區血管條件差時提出如下6種處理辦法:(1)選擇血管蒂較長的部位作供區;(2)采用靜脈移植加長血管蒂;(3)采用動脈遠、近端吻合，使移植組織獲得雙重供血;(4)無缺血期的游離組織移植，避免了移植組織缺血再灌注損傷，提高了游離組織移植的安全性與成功率;(5)對受區血管條件特別差，沒有游離移植成功把握，或找不到可供吻合的血管時采用帶血管蒂脛、腓骨皮瓣交叉移植更安全。

3.5供區外踝傾斜上移問題與處理外踝是構成踝關節的主要組成部分，當腓骨切取后發生外踝傾斜上移勢必影響踝關節的穩定，繼而導致足外翻畸形，影響負重行走功能。腓骨皮瓣移植時應注意保留腓骨下1/4長度，防止腓骨皮瓣切取過低，導致術后踝關節不穩。兒童尤其應謹慎實施此類手術。因此，建議切取腓骨皮瓣時，成人應保留外踝5～7cm，兒童應至少保留腓骨下1/3。對于發生外踝傾斜上移者，二期采用下脛、腓關節融合術可獲得踝關節的穩定。

4小結

通過對小腿內側皮瓣的討論和研究，提出了本項技術的適應證、禁忌證和手術方式的選擇，討論了該技術應用中存在的問題及對策。認為小腿內側皮瓣、骨皮瓣技術的解剖相對恒定，血管口徑粗，術式靈活多樣，成功率高，易于掌握，推廣應用前景廣闊;結合圍手術期應用中藥控制感染，提高機體免疫力，預防血管危象，增加了手術的安全性;是目前治療四肢骨皮缺損的安全、可靠、能夠取得良好療效的、不可替代的首選方法。