電子病歷在臨床應(yīng)用中的探討

【摘要】從國(guó)內(nèi)電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀，探討在臨床實(shí)踐中電子病歷包涵的內(nèi)容及結(jié)構(gòu)，錄入信息的方式，系統(tǒng)的安全性以及內(nèi)容的法律效力。目的是為了更好的發(fā)揮電子病歷的優(yōu)勢(shì)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，也為電子病歷系統(tǒng)進(jìn)一步的完善和發(fā)展提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】電子病歷;臨床;應(yīng)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)12-177-1

電子病歷系統(tǒng)在國(guó)外己經(jīng)有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的研究和應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)可以減少病歷轉(zhuǎn)抄時(shí)可能發(fā)生的錯(cuò)誤;能長(zhǎng)期、大容量、準(zhǔn)確保存病歷信息;醫(yī)務(wù)人員能通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息的共享，減少重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用;可方便、迅速開(kāi)展各種醫(yī)學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，提高臨床科研水平;為管理人員的管理政策制定提供可靠的依據(jù)。但我國(guó)電子病歷應(yīng)用層次較低，與缺乏行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)，并且表現(xiàn)形式上主要局限于文字處理，沒(méi)有真正體現(xiàn)出計(jì)算機(jī)化管理的優(yōu)勢(shì)，病歷系統(tǒng)的應(yīng)用也大都限于本單位內(nèi)部，不利于醫(yī)療信息的共享。此外，缺少法律和政策支持，安全管理不到位。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，為了充分發(fā)揮電子病歷的優(yōu)勢(shì)，提高工作效率，進(jìn)行一下探討。

1明確電子病歷的內(nèi)容及結(jié)構(gòu)

1.1內(nèi)容臨床病歷是在病人住院期間形成的，住院過(guò)程中的每次診療活動(dòng)需要相應(yīng)的記錄，因此病歷的內(nèi)容與病人的住院流程是相對(duì)應(yīng)的。電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，它包括:①病人的姓名、性別等自然信息。②病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等情況。③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。④醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄。⑤對(duì)病人的護(hù)理記錄。

1.2結(jié)構(gòu)電子病歷的結(jié)構(gòu)與紙質(zhì)病歷有很大的相似處，采用表格的形式，有一定的結(jié)構(gòu)化的特點(diǎn)。

①表頭:表頭的內(nèi)容為門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、入院日期、以及病人的基本信息。

②病史:病史是由幾個(gè)部分組成。內(nèi)容為:主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史。其中，許多內(nèi)容下面又分為更細(xì)的層次，如既往史一項(xiàng)下面又分為一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種歷、手術(shù)外傷史輸血史、藥物過(guò)敏史。

③體格檢查:包括生命體征、一般情況、皮膚粘膜、淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部、心、周?chē)堋⒏共俊⑸称鳌⒏亻T(mén)直腸、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。

④專(zhuān)科情況:用于記錄如心電圖、B超等其它檢查情況，并對(duì)檢查結(jié)果作出總結(jié)。

⑤病史小結(jié):該項(xiàng)是對(duì)整個(gè)檢查結(jié)果及病史的總結(jié)，也是各種單據(jù)中最重要的構(gòu)成部分。

⑥入院診斷及其它:包括對(duì)病人所患疾病的初步診斷、病史記錄者、病史審閱者和記錄日期，有的醫(yī)院還要求書(shū)寫(xiě)診斷依據(jù)。

⑦醫(yī)囑:用于對(duì)醫(yī)生的用藥及治療情況進(jìn)行記錄，書(shū)寫(xiě)格式采用的是文本的方式。

⑧病程記錄:主要對(duì)患者在就診期間的診斷方案、診療計(jì)劃及病情特點(diǎn)進(jìn)行記錄，反映了患者在醫(yī)院的整個(gè)治療過(guò)程。它是由醫(yī)生自由編制的，在病歷系統(tǒng)中要進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的處理。

⑨護(hù)理記錄:它采用表單的形式，主要記錄了各種護(hù)理檢查的結(jié)果及對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。

2規(guī)范錄入信息和方式

電子病歷不僅是存儲(chǔ)信息，更重要的是為以后的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)處理打下基礎(chǔ)。在醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)處理中要對(duì)病歷中的信息其進(jìn)行整合、檢索、統(tǒng)計(jì)和分析，因此決定了電子病歷的錄入必須采用結(jié)構(gòu)化的形式。結(jié)構(gòu)化的電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度以自然語(yǔ)言方式錄入的醫(yī)療文書(shū)按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析并將這些語(yǔ)義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中。在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生寫(xiě)病歷一般按自己的習(xí)慣書(shū)寫(xiě)，所以必須實(shí)現(xiàn)病歷文件的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)與自由錄入相結(jié)合的模式。在電子病歷系統(tǒng)中，通過(guò)結(jié)構(gòu)化的設(shè)置來(lái)規(guī)定病歷必須書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，支持醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，同時(shí)又要支持自由描述語(yǔ)言的書(shū)寫(xiě)。

3加強(qiáng)電子病歷的安全性

病歷信息是患者的隱私，一旦泄露將產(chǎn)生嚴(yán)重的法律后果，其安全性是電子病歷系統(tǒng)的一個(gè)關(guān)鍵。臨床病歷系統(tǒng)的安全性主要從系統(tǒng)權(quán)限管理、病歷網(wǎng)上傳輸管理及病歷數(shù)據(jù)存貯管理三個(gè)方面來(lái)保證:①采用嚴(yán)格的分級(jí)管理機(jī)制，設(shè)立查閱、使用和打印的分級(jí)授權(quán)。②采用適當(dāng)?shù)臋C(jī)制保證病歷網(wǎng)上傳輸?shù)陌踩裕乐共v數(shù)據(jù)在傳輸?shù)倪^(guò)程中被惡意截獲、篡改。③數(shù)據(jù)庫(kù)要實(shí)行備份機(jī)制。系統(tǒng)數(shù)據(jù)要絕對(duì)安全防止有意無(wú)意的破壞，如果數(shù)據(jù)遭到破壞，系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)恢復(fù)功能。

4提高電子病歷的法律效力

病歷具有法律效力，可作為處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。《電子簽名法》的頒布，使電子病歷同樣具有法律效力。電子病歷必須對(duì)事實(shí)做如實(shí)反映，每一份病歷都應(yīng)有時(shí)間標(biāo)記。實(shí)施電子病歷可以通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)病歷中每條記錄的時(shí)間、內(nèi)容都采用實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)補(bǔ)記、重寫(xiě)都留下了記錄前后的痕跡，保證了病歷的真實(shí)性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也提高了護(hù)理人員的法律意識(shí)。

隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，醫(yī)療信息共享的要求越來(lái)越迫切。在臨床實(shí)踐中，電子病歷優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮還需要進(jìn)一步總結(jié)相關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，不斷利用新的計(jì)算機(jī)技術(shù)去完善和發(fā)展。

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