電子病歷在臨床應用中的探討

【摘要】從國內電子病歷應用現狀，探討在臨床實踐中電子病歷包涵的內容及結構，錄入信息的方式，系統的安全性以及內容的法律效力。目的是為了更好的發揮電子病歷的優勢，真正實現醫療信息共享，也為電子病歷系統進一步的完善和發展提供依據。

【關鍵詞】電子病歷;臨床;應用

【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-177-1

電子病歷系統在國外己經有相當長時間的研究和應用。其優點可以減少病歷轉抄時可能發生的錯誤;能長期、大容量、準確保存病歷信息;醫務人員能通過電子病歷系統實現區域醫療信息的共享，減少重復檢查，降低醫療費用;可方便、迅速開展各種醫學研究和統計分析工作，提高臨床科研水平;為管理人員的管理政策制定提供可靠的依據。但我國電子病歷應用層次較低，與缺乏行業規范標準相關，并且表現形式上主要局限于文字處理，沒有真正體現出計算機化管理的優勢，病歷系統的應用也大都限于本單位內部，不利于醫療信息的共享。此外，缺少法律和政策支持，安全管理不到位。在臨床實踐過程中，為了充分發揮電子病歷的優勢，提高工作效率，進行一下探討。

1明確電子病歷的內容及結構

1.1內容臨床病歷是在病人住院期間形成的，住院過程中的每次診療活動需要相應的記錄，因此病歷的內容與病人的住院流程是相對應的。電子病歷是醫院信息系統的核心，它包括:①病人的姓名、性別等自然信息。②病人的入院、出院、轉科、轉院等情況。③病人在醫院所接受的各種檢查記錄。④醫師為病人所做的各種治療記錄。⑤對病人的護理記錄。

1.2結構電子病歷的結構與紙質病歷有很大的相似處，采用表格的形式，有一定的結構化的特點。

①表頭:表頭的內容為門診號、住院號、入院日期、以及病人的基本信息。

②病史:病史是由幾個部分組成。內容為:主訴、現病史、既往史、系統回顧、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史。其中，許多內容下面又分為更細的層次，如既往史一項下面又分為一般健康狀況、疾病史、預防接種歷、手術外傷史輸血史、藥物過敏史。

③體格檢查:包括生命體征、一般情況、皮膚粘膜、淋巴結、頭部、頸部、胸部、心、周圍血管、腹部、生殖器、肛門直腸、脊柱四肢、神經系統。

④專科情況:用于記錄如心電圖、B超等其它檢查情況，并對檢查結果作出總結。

⑤病史小結:該項是對整個檢查結果及病史的總結，也是各種單據中最重要的構成部分。

⑥入院診斷及其它:包括對病人所患疾病的初步診斷、病史記錄者、病史審閱者和記錄日期，有的醫院還要求書寫診斷依據。

⑦醫囑:用于對醫生的用藥及治療情況進行記錄，書寫格式采用的是文本的方式。

⑧病程記錄:主要對患者在就診期間的診斷方案、診療計劃及病情特點進行記錄，反映了患者在醫院的整個治療過程。它是由醫生自由編制的，在病歷系統中要進行結構化的處理。

⑨護理記錄:它采用表單的形式，主要記錄了各種護理檢查的結果及對醫囑的執行情況。

2規范錄入信息和方式

電子病歷不僅是存儲信息，更重要的是為以后的醫學數據處理打下基礎。在醫學數據處理中要對病歷中的信息其進行整合、檢索、統計和分析，因此決定了電子病歷的錄入必須采用結構化的形式。結構化的電子病歷是指從醫學信息學的角度以自然語言方式錄入的醫療文書按照醫學術語的要求進行結構化分析并將這些語義結構最終以關系型結構的方式保存到數據庫中。在現實醫療環境下，醫生寫病歷一般按自己的習慣書寫，所以必須實現病歷文件的結構化存儲與自由錄入相結合的模式。在電子病歷系統中，通過結構化的設置來規定病歷必須書寫的內容，支持醫學術語的結構化存儲，同時又要支持自由描述語言的書寫。

3加強電子病歷的安全性

病歷信息是患者的隱私，一旦泄露將產生嚴重的法律后果，其安全性是電子病歷系統的一個關鍵。臨床病歷系統的安全性主要從系統權限管理、病歷網上傳輸管理及病歷數據存貯管理三個方面來保證:①采用嚴格的分級管理機制，設立查閱、使用和打印的分級授權。②采用適當的機制保證病歷網上傳輸的安全性，防止病歷數據在傳輸的過程中被惡意截獲、篡改。③數據庫要實行備份機制。系統數據要絕對安全防止有意無意的破壞，如果數據遭到破壞，系統具有數據恢復功能。

4提高電子病歷的法律效力

病歷具有法律效力，可作為處理醫療糾紛的重要證據。《電子簽名法》的頒布，使電子病歷同樣具有法律效力。電子病歷必須對事實做如實反映，每一份病歷都應有時間標記。實施電子病歷可以通過計算機對病歷中每條記錄的時間、內容都采用實時監控，對補記、重寫都留下了記錄前后的痕跡，保證了病歷的真實性，維護醫患雙方的合法權益，也提高了護理人員的法律意識。

隨著醫療信息化的快速發展，醫療信息共享的要求越來越迫切。在臨床實踐中，電子病歷優勢的發揮還需要進一步總結相關的知識和經驗，不斷利用新的計算機技術去完善和發展。

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