老年急性白血病臨床分析

【摘要】目的:分析老年急性白血病發病及臨床特點，尋求治療老年急性白血病的有效措施。方法:對初治的老年急性白血病38例進行臨床分析，其中60～69歲31例，70歲以上7例，男性30例，女性8例，急性髓細胞白血病(AML)組30例(不包括M3型)，采用DA、MA、TA、CAG方案對其中23例化療;急性淋巴細胞白血病(ALL)8例，采用VDCLP方案對其中5例化療。結果:CR15例，其中AML13例，ALL2例，CR率為53.57%。結論:老年白血病臨床上有其特殊性，其中急性髓系白血病最常見，化療對老年白血病有效，但化療風險高。

【關鍵詞】老年人;急性白血病;臨床特點

【中圖分類號】R733.7【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-161-2

隨著我國社會人口老齡化日趨嚴重，老年急性白血病(AL)的發病率有逐漸增加的趨勢，因此老年急性白血病的診治一起人們的重視。

本文回顧性分析我院2006年-2007年收治的38例老年AL患者臨床資料，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料38例老年急性白血病均為住院患者，男30例，女8例，男:女=3.75:1，年齡60～80歲，中位年齡65.7歲，60～69歲者30例，占78.94%。全部病例均經臨床、外周血象、骨髓象檢查，符合急性白血病診斷標準[1]。按FAB分型，急性髓細胞性白血病(AML)30例(M12例，M2a3例，M2b1例，M4a1例，M4c3例，M5a4例，M5b12例，M61例，急性紅血病1例，未分型2例)，急性淋巴細胞白血病(ALL)8例(L1 1例，L2 3例，L3 4例)，AML:ALL=3.75:1。

1.2臨床表現38例患者起病較為隱匿，初發癥狀為頭暈、乏力、納差。隨著病情進一步發展，才出現貧血、發熱、出血、白血病浸潤等癥狀和體征。38例中，貧血36例，其中輕度貧血8例，中度17例，重度11例。發熱30例，熱型多呈不規則型，體溫在37℃～42℃。出血26例，其中牙齦出血7例，皮膚黏膜出血11例，鼻衄4例，黑便3例，顱內出血1例。淺表淋巴結腫大12例，肝大10例，脾大10例，胸骨壓痛4例，牙齦腫脹7例。38例中合并高血壓病12例，冠心病9例，慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫4例，肺內感染14例，糖尿病9例。

1.3輔助檢查

1.3.1血象Hb:50～126g/L，其中≤60g/L8例，60～90g/L21例，≥90g/L9例;WBC:0.4×109～20.14×109/L，其中≤4.0×109/L14例，(4.0～10.0)×109/L5例，≥10.0×109/L19例;PLT:4～441×109/L，其中≤30×109/L13例，(30～100)×109/L20例，>100×109/L5例。

1.3.2骨髓象38例中，骨髓增生極度活躍6例，增生明顯活躍14例，增生活躍14例，增生低下4例。骨髓中原始+幼稚細胞30%～80%者27例，>80%者11例。

1.4治療情況

1.4.1治療方法38例中9例拒絕化療，經對癥支持治療后癥狀改善出院，1例入院5d后死于腦出血，余者均給予化療及積極支持治療。根據患者年齡、一般情況及其它基礎病情況采用不同方案化療。其中AML采用DA、MA、TA、CAG方案，具體用量:DA方案(14例):DNR30～40mg/d×3d，Ara-c100mg/d×5～7d;MA方案(10例):MTN4～10mg/d×3d，Ara-c100mg/d×5～7d;TA方案(6例):THP30～40mg/d×3d，Ara-c100mg/d×5d;CAG方案(4例):Acla10mg，d1～8，Ara-c20mg，d1～14，G-CSF300μg/d，皮下注射，第1次注射Ara-c前開始給予，至最后一次注射Ara-c之前12小時停用。白細胞>10.0×109/L停用G-CSF，不停化療，待白細胞下降后再用G-CSF。2例M5因外周血白細胞明顯增高，先用羥基脲3.0～6.0/d×9～10d，后用DA方案。ALL采用VDCLP方案，具體用量:VCR2mg/d，第1、8、15d，DNR30～40mg/d，第1～2d，CTX0.6～1.0/d，第1d，L-ASP10，000U/d，從第4d開始，連用5～8d，Pred60mg/d，第1～15d。

1.4.2輔助治療化療中配以積極對癥支持治療，包括成分輸血(紅細胞和血小板)、止血藥物及止吐藥物的應用;有感染征象時選用強有力的抗生素控制感染。當化療后出現骨髓抑制時，加用粒細胞集落刺激因子rhG-CSF治療，劑量為150～300μg/d，7～12d。

2結果

2.1療效結果[1]38例中10例未作化療，不計療效統計。28例患者經化療后完全緩解(CR)者15例，AML13例，ALL2例;CR率53.57%，死亡9例(32.14%)。

2.2血液學毒性在化療后出現骨髓抑制25例(89.28%)，口腔感染、上呼吸道感染和肺炎共12例，敗血癥5例，消化道出血和顱內出血5例。2.3轉歸13例AMLCR者隨訪2年，獲CR時間3～24個月，中位生存期11個月，2例ALLCR者CR期為7個月、15個月。在化療后骨髓抑制期因顱內出血死亡3例，消化道出血死亡1例，呼吸衰竭死亡2例，敗血癥死亡1例，多器官功能衰竭死亡2例。

3討論

老年AL起病相對緩慢，初期臨床表現常不典型，癥狀較隱襲，發病常呈亞急性過程，以乏力、頭暈、納差、低熱等癥狀多見，多數患者有不明原因進行性貧血及白細胞減少，起病數月后才確診，早期極易誤診漏診。本組病例中有1例患者發現白細胞減少1年后才發展為ALL。因此，當老年人有上述癥狀時，應定期檢查血象和骨髓象，及早作出診斷。

老年急性白血病細胞起源于更早期的造血祖細胞;可累及多個細胞系;殘余的正常干細胞池的損害與年齡和白血病有相關性;骨髓增生異常綜合癥(myelodyslastic syndrome，MDS)轉化和三系發育異常的頻率高;不良核型的頻率高;良好核型的頻率低;白血病細胞不良表型特征如CD34的高表達、FLT3陽性比例高、MDR1的過度表達[2];藥物滲出潛能高;正常祖細胞對生長因子的敏感性低。對化療毒性的耐受力減弱(與臟器功能狀態及合并疾病有關);感染的風險增加;細胞因子的支持治療效果差;緩解率低;緩解持續時間短，中位生存期5～6月，生存>3年者<10%[3]。Stone[4]報道老年AML CR率僅為45%，而青年AML的CR率為75%，老年AML在取得CR后長期無病生存率僅為20%。本研究中28例化療患者，因化療后骨髓抑制死亡9例(32.14%)。均符合老年急性白血病患者因年齡，器官功能狀態及合并疾病等導致對化療的耐受性差，感染，出血的風險增加，進而生存率低，死亡率高的特點。28例化療化療患者中CR者15例，CR率53.57%，與國內洪用偉[5]報道相似。化療方案中具體藥物劑量均低于標準常規劑量，與2009版NCCN指南中關于老年白血病的指導原則重視小劑量化療的應用相符。尤其老年AML對細胞周期特異藥反應差，小劑量藥物延長使用，可對這些緩慢進入細胞周期的細胞起作用，同時低血漿濃度的抗白血病藥物，能通過增加凋亡使細胞死亡，從而達到治療的目的[6]。本研究中對4例骨髓增生低下的患者采用CAG方案均取得了CR，讓我們看到了希望。我們認為為對于老年急性白血病應根據患者具體情況選擇治療方案，化療方案個體化。對于年齡在60～65歲，全身情況好，且無合并癥，骨髓增生明顯活躍以上者，可選用與青年患者相同方案減低劑量，同時加強支持療法。年齡>70歲，骨髓增生減低者或有心、肺、腎病變者，則選用小劑量誘導化療。對于一般情況差的患者則以姑息支持治療為主。期待找到更好的方法提高老年急性白血病的療效，并最大限度地降低死亡率，延長生存期。

參考文獻

[1] 張之南主編.血液病診斷及療效標準(第3版)[M].北京:科學出版社，2007，106.

[2] 秘營昌.老年急性髓系白血病[J].國際輸血及血液學雜志，2009，32(2):97.

[3] 黃曉軍.老年急性髓性白血病特征及治療[J].中國中西醫結合雜志，2008，28(5):873.

[4] Stone RM. The difficult p roblem of acute myeloid leukemia inthe older adult[J].CA Cancer J Clin，2002，52(6):363-271.

[5] 洪用偉，羅文紀.老年急性髓系白細胞1例臨床分析[J].浙江實用醫學雜志，2009，14(3):210-211.

[6] 沈志祥.血液科新進展[M].北京:人民衛生出版社，2000，74.