歸脾湯加減治療視神經萎縮的臨床體會

【關鍵詞】視神經萎縮;歸脾湯加減方;臨床體會

【中圖分類號】R243【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-163-1

視神經萎縮屬中醫視瞻昏渺、青盲范疇，古今咸為難治之癥。筆者近年從心脾論治該病，以歸脾湯加減每取佳效，茲將治療心得簡介如下。

1診斷標準參照《中西醫臨床眼科學》[1]、《眼科臨床實踐》[2]視神經萎縮的相關標準制訂診斷標準:

(1)脊髓癆，顱內腫瘤，球后視神經炎及外傷史。

(2)視力明顯下降或失明。

(3)視乳頭邊界清晰蒼白色，生理凹陷擴大，篩板孔清晰可見，血管變細。

(4)視野向心性縮小，眼電生理波幅減低，甚至接近直線。

(5)繼發性視神經萎縮為視神經炎及水腫所致，視乳頭邊界模糊，篩板孔不清，視網膜可見色素沉著，血管變細。眼底血管熒光造影不見熒光顯影。具備1--5項即可診斷。

2治療方法藥物組成:白術15g、茯苓10g、黃芪12g、龍眼肉30g、炒酸棗仁20g、人參6g、木香3g、炙甘草5g、當歸15g、遠志5g。肝腎不足者加熟地黃15g、枸杞子15g、沙苑子10g，兼有肝氣郁滯者加柴胡10g、青皮6g，化熱者加丹皮10g梔子10g，等隨證加減，1日1劑，水煎分2次服。30日為1個療程，連續治療3個療程。

3療效標準顯效:中醫辨證臨床癥狀、體征基本消失;視盤顏色轉紅潤，眼電生理恢復或基本恢復。視功能測定:黑朦、光感、手動及一尺內數指上升至0.02和以上;0.02上升至0.1和以上;0.03-0.05上升至0.2和以上;0.06-0.08上升至0.3和以上;0.09-0.1上升0.4和以上;0.1以上者增加3-4行以上，視野>30°。進步:中醫辨證臨床癥狀、體征明顯改善;中醫辨證視盤顏色好轉，眼電生理有所恢復，視力進步但未達到顯效者，視野恢復10°以上，但<30°。無效:連續治療3個療程中醫辨證臨床癥狀、體征無改善，視功能無恢復者。

4典型病例蔣x，男，17歲，邯鄲市魏縣人，主因雙眼視力下降3個月于2002年3月10日來診。患者3個月前無明顯原因出現雙眼視力下降，在某市眼科醫院確診為視神經萎縮住院治療(用藥不詳)，視力呈逐步下降趨勢，入院時雙眼視力0.3，至出院時雙眼視力已下降為0.1，患者家長要求中藥治療而求治我處。

檢查患者面色萎黃，語聲低微，時左顧右盼，驚惕不安，詢其多夢易驚，心悸健忘，舌淡苔薄白，脈芤而緩。雙眼視力0.1(不能矯正)，眼底鏡可見雙眼視盤蒼白、血管變細。參考患者住院期間的眼電生理結果，均符合視神經萎縮的診斷，中醫診斷:“青盲”，證屬:心脾兩虛，治以健脾養心之法，以歸脾湯加沙苑子、枸杞子等加減治療30天。二診時患者雙眼視力提高至0.3，全身諸癥也明顯好轉，遂以此方為基礎加減治療4個月，雙眼視力恢復至1.2，諸癥消失停藥，隨訪三年未復發。

5體會視神經萎縮是指各種病因引起視神經纖維退行性變，導致視覺功能障礙的疾病。病因多種多樣，屬于中醫學視瞻昏渺、青盲的范疇。歷代醫家多以肝腎兩虧或肝氣郁結為主要病機，而筆者認為該病于心脾二臟關系密切，如《素問》五臟生成篇曰:“諸血者，皆屬于心”，“心之合脈也”，“諸脈者皆屬于目”《素問》脈要精微論曰“夫脈者，血之府也”，[3]。由此可知，心主全身血脈，脈中之血受心氣推動，循環全身上輸于目，目受血養才能維持視覺。李東垣<<蘭室秘藏>>以《內經》為基礎進一步闡述說:“夫五臟六腑之精氣，皆懔受于脾，上貫于目;脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”[4]此條指出了眼賴脾之精氣供養的關系。近代治眼名家韋文貴、龐贊襄老中醫在治療視神經萎縮時分別提出了要重視脾胃，及心脾兩虛對該病的影響，如韋老在治療該病時指出“在治療時要重視脾胃，脾胃為后天之本，生化之源，久藥易傷脾，過勞易傷氣，脾虛氣弱，中氣不足，直接影響精血的上承和清竅的充養，”[5]特別是龐老在治療該病時提出:“由于渴望復明憂思傷及心脾，心神過勞，心陰暗耗，以至心脾兩虛，目系失氣血所養，盲而不明。”[6]由此可見，患者病程越久越易導致心脾兩虛之病機的形成，筆者參照以上述諸家論述結合多年治療視神經萎縮的經驗，確立了以健脾養心為基礎，擬定了歸脾湯加減方治療該病，歸脾湯臨床原用于治療因心脾兩虛，氣血不足而致的心悸，健忘，失眠，少食，體倦，面色萎黃等癥，方中白術、茯苓、黃芪、人參、炙甘草健脾益氣，龍眼肉、棗仁、當歸養血安神，全方共奏健脾養心、益氣補血之功效，筆者結合臨床隨證加味將其應用于治療視神經萎縮而取效明顯。

歸脾湯加減方治療視神經萎縮療效的相關因素包括病因、基礎視力、病程、療程、患者體質等。筆者臨床體會，絕大部分患者在治療1個療程內視力改善，臨床癥狀、體征明顯好轉，少數患者在治療3個療程后始見療效，繼續治療可進一步提高治療效果。因此，臨床上可根據治療3個療程后，患者臨床癥狀、體征及視力是否有所改善作為繼續治療的依據，若已取得治療效果，則宜繼續治療。此外，還應注意血液循環障礙性、青光眼性視神經萎縮盡早治療是取得療效的關鍵，而腫瘤壓迫性、外傷性視神經萎縮，基礎視力對療效的影響較大。

參考文獻

[1] 李巧鳳.中西醫臨床眼科學[M].北京:中國中醫藥出版社，1998.

[2] 鄭建中.眼科臨床實踐[M].北京:人民衛生出版社，1987.

[3] 孟景春，王新華.黃帝內經素問譯釋[M].上海:上?？茖W技術出版社，1991.

[4] 王國辰.李東垣醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社，2006.

[5] 中國中醫研究院廣安門醫院.韋文貴眼科臨床經驗選[M].北京:人民衛生出版社，2006.