Pilon骨折的治療方法

【摘要】目的:探討Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折不同的治療方法、手術時機及并發癥的防治。方法:2007年8月至2009年9月收治Ⅲ型Pilon骨折患者25例，年齡22～65歲，平均37.8歲。開放性骨折9例，閉合性骨折16例，合并腓骨骨折21例。脛骨骨折鋼板固定14例，螺釘加克氏針固定4例，外固定架結合有限內固定5例，踝關節融合2例。結果:術后隨訪6～80個月，平均37個月。按Mazur評分標準:優9例，良11例，中3例，差2例，優良率80%。結論:影響復雜Pilon骨折預后的因素很多，術前對損傷作出正確的評估，正確選擇手術時機，選擇合適的治療方法是治療成功的關鍵。

【關鍵詞】Pilon骨折;骨折固定術;方法

【中圖分類號】R683【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-084-1

手術時機Pilon骨折是指脛骨遠端波及關節面的骨折，1911年首先由Destot命名。Pilon骨折約占下肢骨折的1%。近年來隨著交通業和建筑業的發展，交通事故及墜落傷不斷增多，高能量損傷的Pilon骨折發生率也隨之增加，特別是Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，其骨折粉碎嚴重、關節面塌陷以及往往伴有嚴重的軟組織損傷，術后并發癥多，治療效果差。我科自2007年8月至2009年9月期間采用不同手術方法治療Ⅲ型Pilon骨折25例，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料本組25例，男18例，女7例，年齡22～65歲，平均37.8歲。致傷原因:多處墜落傷17例，交通事故傷8例。按照Rüedi-Allgower分型均為Ⅲ型，即脛骨遠端粉碎性壓縮性骨折。合并腓骨骨折21例。軟組織損傷情況:開放性骨折9例，按Gustilo分型Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。閉合性骨折16例，軟組織也有不同程度的挫傷。手術治療時間為傷后3h～15d，平均7d。

1.2手術時機和方法開放骨折9例中7例行急診手術，其中清創脛骨遠端解剖鋼板內固定3例，清創外支架結合有限內固定3例，踝關節融合1例，另2例開放骨折先予清創縫合，軟組織情況穩定后行鋼板內固定手術。閉合性骨折均先予患肢抬高，跟骨牽引，脫水劑應用，傷后2～15d手術。其中切開復位解剖鋼板內固定9例，螺釘加克氏針固定4例，外支架結合有限內固定2例，踝關節融合1例。

1.3術后處理術后石膏托或踝關節支具進行制動和保護(外支架固定者除外)。外固定時間一般3～6周，然后開始踝關節不負重功能鍛煉，術后定期(術后6周、12周、半年、1年)復查踝關節正側位片。以X線片上骨折斷端間有骨痂形成為愈合標準，一般10～12周后開始逐步行負重功能鍛煉。

2結果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6～80個月，平均37個月。全部獲得骨性愈合，平均愈合時間4.5個月。術后按照Mazur等制定的踝關節癥狀與功能評分系統進行評估，評價標準為優:>92分，踝關節無腫痛，正常步態，活動自如;良:87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4;可:65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用止痛劑;差:<65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。按照此標準，本組結果為優9例，良11例，可3例，差2例，優良率80%。

3討論

3.1受傷機制、分型及治療原則Pilon骨折是脛骨下端的高能量損傷，其作用力是距骨到達脛距關節頂部軸向擠壓力和旋轉引起的剪切力共同組合而成，產生不同的骨折分離、脛距關節面的移位和干骺端粉碎骨折。Mast指出:當足處于背屈時，距骨前部進入踝穴，擠壓脛骨前緣，使前緣骨折;足處于跖屈位時，可造成脛骨后緣骨折;中立位時，可造成脛骨下端“T”形骨折，并且脛骨前后緣均有骨折。所以關節面可出現不平、塌陷、粉碎、骨缺損等，常伴有腓骨骨折，骨折極為不穩定，并有軟組織不同程度的損傷。

Pilon骨折分型方法很多，目前應用較多的是Rüedi-Allgower分型和AO/OTA分型。Rüedi-Allgower分型根據骨折粉碎程度和關節面的連續性將骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型:無移位的劈裂骨折，骨折線延至脛骨遠端關節面;Ⅱ型:脛骨遠端中度粉碎，關節面中度對合不良，關節面無粉碎;Ⅲ型:脛骨遠段嚴重粉碎，關節面對合不良，關節面粉碎或明顯壓縮。這種分型的意義在于強調脛骨遠端關節面的損傷程度，并被廣泛用于判斷臨床療效。本組病例應用Rüedi-Allgower分型。

3.2手術時機Pilon骨折的治療選擇很大程度上取決于軟組織損傷的情況，特別是高能量損傷的Ⅲ型骨折，軟組織損傷嚴重，傷后多發生張力性水皰，原則上應保持水皰的完整性，大的水皰可以抽吸，血性水皰為傷及真皮全層，手術切口應該盡量避開。我們認為開放性骨折可以急診手術。閉合性骨折如當時軟組織腫脹較輕，水皰未出現，可以急診手術。

3.3并發癥的防治Pilon骨折并發癥發生率很高，尤其對于高能量損傷的Ⅲ型骨折更是如此。術中并發癥主要是螺釘穿透軟骨關節面，術中應用C型臂X線機透視監測可以避免此類錯誤發生。術后早期并發癥有傷口裂開，皮膚壞死，表淺或深部感染等。主要由局部張力太高、引流不充分和開放傷口清創不徹底引起。術中可先保證脛骨切口的閉合，而腓骨切口可行游離植皮或旋轉皮瓣覆蓋。術后感染壞死創面可予以換藥處理，或再次手術清創、植皮或皮瓣覆蓋。術后晚期并發癥主要有骨折愈合延遲、骨不連、畸形愈合、關節僵硬、創傷性關節炎等，一般需再次手術，甚至行踝關節融合手術。

Pilon骨折治療效果相對較差，對于高能量損傷的Rüedi-AllgowerⅢ型更是如此。研究表明影響其治療效果的因素很多，術前對損傷作出正確評估，正確選擇手術時機，術中良好復位，根據具體情況選擇合適的固定方式是治療成功的關鍵。

參考文獻

[1] Destot E.Traumatismes on pied at rayons X malreoles astragale，Caleaneum，avant-ied[M].Paris:Masson，1911:1-10.