阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)治療進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;手術(shù)治療;進(jìn)展

【中圖分類號】R655.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-015-2

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS) 是睡眠呼吸疾患之一，可誘發(fā)多種疾病，具有潛在危險性。自20世紀(jì)70年代逐漸引起醫(yī)學(xué)界的重視。近年發(fā)病率有逐年上升的趨勢。目前已經(jīng)采取經(jīng)鼻無創(chuàng)的持續(xù)正壓通氣治療(CPAP)、手術(shù)、藥物治療等多種治療方式。而手術(shù)治療方式的發(fā)展日新月異，在整個治療中起著日益重要的作用。本文主要探討手術(shù)治療方式進(jìn)展。

1OSAHS的診斷

1.1經(jīng)多道睡眠監(jiān)測(PSG)按照杭州會議標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷確定診斷，并分度。

1.2確定阻塞平面常用方法有:電子鼻咽喉鏡輔以Muller’s檢查法，上氣道持續(xù)壓力測定，頭顱X線測定，頭顱CT、MR檢查等。

1.3阻塞平面分型Ⅰ型:狹窄平面在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔);Ⅱ型:狹窄部位在口咽部(腭和扁桃體水平);Ⅲ型:狹窄部位在下咽部(舌根、會厭水平);Ⅳ型:以上部位均有狹窄或兩個以上部位狹窄。

2手術(shù)治療方式

2.1針對鼻腔、鼻咽腔狹窄阻塞者行鼻腔、鼻咽腔通氣道重建術(shù)近年隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻腔的阻塞因素如肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等;鼻咽部阻塞因素如腺樣體肥大、殘余等，均可行通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)去除。有學(xué)者開始在鼻內(nèi)鏡輔助下硬腭截短術(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)，不僅可提供良好的手術(shù)視野，同時最大限度的避免周圍組織的損傷。

2.2針對腭咽平面氣道狹窄及塌陷該平面是上氣道中唯一缺乏骨性支架的區(qū)域，因而睡眠中最易發(fā)生塌陷。手術(shù)方式為懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP) 。此術(shù)式改良方式頗多。

2.2.1改良懸雍垂腭咽成形術(shù)—H-UPPP摘除雙側(cè)扁桃體，切除軟腭黏膜下腭帆間隙及懸雍垂根部多余脂肪，完整保留懸雍垂，保護(hù)腭帆張肌與腭帆提肌，縫合軟腭切緣，擴(kuò)大咽腔上下(前后)徑。其與傳統(tǒng)的UPPP相比有明顯優(yōu)點，保留了軟腭的形態(tài)及懸雍垂的功能，降低術(shù)后鼻咽返流、咽部干燥、異物感等的發(fā)生率。萬俐佳等[2]采用H-UPPP術(shù)治療，術(shù)后無誤嗆及進(jìn)食返流等癥狀，術(shù)后6個月經(jīng)PSG監(jiān)測，總有效率82.9%。

2.2.2計算機(jī)輔助設(shè)計UPPP適用于極度肥胖患者(BMI30.2±4.5)。采用頭顱側(cè)位片，計算機(jī)頭影測量法測量狹窄部位與懸雍垂尖端距離。此間多余的軟組織可切除。盧曉峰等[3]報道采用此法，術(shù)后71%患者反應(yīng)良好，無鼻咽反流，認(rèn)為可提高成功率。

2.2.3激光輔助UPPP(LAUP)與軟腭植入其相比傳統(tǒng)手術(shù)，激光有出血少，手術(shù)操作簡便等優(yōu)點。另外有學(xué)者在軟腭植入鈦棒[4]，使其硬化，震動減弱，僅用以緩解打鼾。

2.3針對舌根、喉咽部狹窄與阻塞近年有采用用低溫雙極射頻消融(TCRF)技術(shù)處理舌根肥厚者，取得不錯效果。國外有學(xué)者采用SMILE術(shù)式。相比較后者成功率較高，約為64.6%。

2.4針對上下頜骨骨性結(jié)構(gòu)異常者，包括上頜狹窄、后縮，下頜狹窄、后縮等可經(jīng)X線投影測量評估。目前常用的手術(shù)方式有頦前徙術(shù)(“抽屜”式)，上、下頜骨截骨并前移術(shù)(DO)。前者適用于輕、中度OSAHS;后者適用小頜畸形或其他頜面畸形患者。國外學(xué)者[5]采用DO術(shù)式，可將骨延長10-22mm，從而明顯改善患者通氣情況。

2.5針對兩部位或兩部位以上狹窄阻塞患者目前多認(rèn)為手術(shù)方式的聯(lián)合應(yīng)用可以提高Ⅳ型患者手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

2.5.1改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻腔通氣道重建術(shù)鼻腔通氣道重建術(shù)后分期再行經(jīng)鼻腔插管的全麻下的H-UPPP手術(shù)，使鼻腔插管更方便，減少了插管引發(fā)的鼻出血，對麻醉安全也有好處。喬藝等[6]的研究表明聯(lián)合治療更能顯著提高療效。總有效率97.37%。目前有學(xué)者亦采用同期手術(shù)。相比分期，同期手術(shù)手術(shù)時間長，出血相對多，易出現(xiàn)呼吸困難、窒息等并發(fā)癥。因此需要更嚴(yán)格的監(jiān)控。

2.5.2改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合頦前移及舌根手術(shù)對確定存在腭咽平面及舌咽平面阻塞的患者，可同時行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合頦前移及舌根手術(shù)。國內(nèi)[7]報道21例重度OSAS患者采用此術(shù)式術(shù)后1年行PSG檢查，手術(shù)前后AHI和LSaO2比較有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，總有效率80.95。

2.5.3改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)聯(lián)合上頜骨截骨并前移(MMA)上頜骨前移可改善氣道狹窄，但過分前移后外貌改變明顯。因此對于嚴(yán)重OSAHS患者，可采用改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合上頜骨截骨并前移。國內(nèi)學(xué)者[8]采用此法，對于嚴(yán)重OSAS患者采用Le Fort I osteotomy術(shù)式，上頜骨前移8.7±2.4 mm，同時行UPPP。術(shù)后效果明顯，無鼻咽反流。

2.5.4TCRF多平面治療TCRF具有獨特的生物物理特性，較低的溫度(40℃-90℃)就足以使組織蛋白變性、壞死，并形成瘢痕，從而可以使下鼻甲、軟腭、扁桃體和舌根等組織體積縮小、變硬，減輕上呼吸道的阻塞。TCRF是治療輕中、度OSAHS的有效、易耐受的方法，可多平面進(jìn)行。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥產(chǎn)生的機(jī)制較復(fù)雜，目前手術(shù)方法很多。但個體間的解剖差異較大，因此治療OSAHS需要根據(jù)每個病例不同的阻塞部位和不同的致病原因而選擇治療方法。重度OSAHS患者還可能合并有較嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，耐受手術(shù)的能力較差。窒息、呼吸驟停是UPPP或多平面手術(shù)中、后意外死亡的常見情況，多發(fā)生于全身麻醉患者。因此行此類手術(shù)要求有良好的ICU監(jiān)護(hù)條件，以防意外發(fā)生。對于同期進(jìn)行多平面特別是三平面的手術(shù)時，可以根據(jù)情況分期局部麻醉進(jìn)行手術(shù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2OO2，37(6):403-4O4.

[2] 萬俐佳，魯海濤，等.改良腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征41例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2008，22(3):204-205.

[3] 盧曉峰，等.懸雍垂腭咽成形術(shù)與雙頜前徙術(shù)聯(lián)合治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的初步報告[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，42(4):199-202.

[4] Michael Friedman，Paul Schalch，Hsin-Ching Lin，Kedar A.Kakodkar， Ninos J.Joseph，Narges Mazloom.Palatal implants for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.Otolaryngology - Head and Neck Surgery，Volume 138，Issue 2，F(xiàn)ebruary 2008， Pages 209-216.

[5] Sidman JD，Sampson D，Templeton B. Distraction osteogenesis of the mandible for airway obstruction in children. Laryngoscope，2001(111):1137-1146.

[6] 喬藝，等. 改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻腔手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征3 8例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2008，22(3):206-208.

[7] 張光平，等.保留懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合頦前移及舌根手術(shù)治療重度OSAS[J].西南國防醫(yī)藥，2008，18(6):870-871.

[8] Xiao-fen Lu， DDS， MD， PhD， Shanghai， China. SYMPOSIUM: OSA SURGERY OF THE DIFFUSELY OBSTRUCTED UPPER AIRWAY. MORBIDITY MORTALITY CONFERENCE ON ANESTHESIA Friday， September 19， 2008， Lewis N. Estabrooks， DMD， Saint Petersberg， FL.