剖宮產瘢痕部位妊娠保守治療7例療效分析

【摘要】目的:探討局部注射甲氨蝶呤(MTX)聯合宮腔鏡下清宮術保守治療剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP)的臨床價值。方法:回顧性分析7例CSP患者局部注射MTX聯合宮腔鏡下清宮術保守治療的臨床資料。結果:7例CSP患者均成功保留子宮生育能力，一次性清宮干凈，手術中出血少，療效滿意。結論:局部注射MTX聯合宮腔鏡下清宮術是治療CSP的一種有臨床價值的保守治療方法。

【關鍵詞】剖宮產;剖宮產瘢痕部位妊娠;保守治療;甲氨蝶呤;宮腔鏡

【中圖分類號】R719.8【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-123-1

剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP)是指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產瘢痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一，是異位妊娠中罕見的一種，近年來隨著剖宮產率的增高呈上升趨勢。但由于CSP早期臨床表現無特異性，常被誤診、漏診、誤治，導致在刮宮時發生大出血，危及患者生命或導致患者喪失生育能力，造成嚴重后果。近年來隨著診斷技術的進步及臨床醫師對該病的認識提高，CSP的早期診斷率有了明顯的提高，使CSP得以有效的治療，為成功保留患者生育能力提供了保障。現就我院收治的應用MTX局部注射聯合宮腔鏡下清宮術治療的7例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月至2009年12月經宮頸注射MTX聯合宮腔鏡保守治療7例CSP患者。年齡26～43歲，平均30.5歲，有一次或一次以上剖宮產史;上次剖宮產距本次妊娠時間1～6年，平均3.5年;孕齡38～76天，平均(52.5±4.5)天;曾在當地行人工流產術2例，其中行清宮術1例，術中因陰道出血多轉入半院;藥物流產后出血不止20天1例;其余4例均有停經后陰道出血，伴腹痛者1例;血β-HCG50-6700U/L，平均(2023.6±14.4)U/L;生命體征平穩，肝腎功能正常。

1.2診斷標準以1997年Golin等首次根據剖宮產瘢痕早期妊娠的B超影像提出的標準:①子宮內無妊娠囊。②宮頸無妊娠囊。③妊娠囊生長在子宮峽部前壁。④妊娠囊與膀胱間肌壁菲薄。7例患者均有既往剖宮產術史、停經史、陰道流血、血β-HCG升高、B超提示子宮切口處有混合性回聲包塊或妊娠囊，或有刮宮時大出血史，結合上述標準進行綜合診斷。術后清宮內容物病理檢查見變性壞死絨毛和蛻膜組織。

1.3方法經診斷為CSP的患者，首先予MTX，50mg/次，分別于宮頸3、6、9、12點注射，每7天一次，注射后7天復查血β-HCG值1次，并嚴密觀察患者陰道出血及腹痛情況，監測血象變化及化療副反應。待血β-HCG值降至1000U/L內，在B超監護下宮腔鏡下行清宮術，將清出內容物送病理檢查、術后監測β-HCG值至正常范圍、陰道出血情況及月經恢復時間。

1.4統計學方法采用均數±標準差。

2結果

7例CSP患者宮頸注射MTX1-6次，平均3.2±1.02，待血β-HCG下降至1000U/L內行宮腔鏡下清宮術，均一次清宮干凈。7例患者術后5～14天恢復正常，陰道流血6～10天;術后病理檢查見絨毛和蛻膜組織;電話隨訪1～2月月經恢復正常。

3討論

CSP至今病因不明，多數學者認為與手術所致子宮內膜損傷、修復不全、血供減少、剖宮產愈合不良、內膜及肌層缺損有關。這是因為剖宮產術后的內膜損傷，子宮切口處瘢痕組織肌層較薄弱，切口瘢痕組織的薄弱使胚胎著床于此底蛻膜形成不佳而不利于孕卵發育，且絨毛易于穿透漿膜層。剖宮產位置較低者，在子宮復舊后，瘢痕多位于子宮峽部，常在早期出現陰道出血，而在清宮時，由于絨毛的植入及瘢痕組織收縮差，導致術中大出血。絨毛種植在切口瘢痕處，如果向子宮壁肌層發展，早期就可出現子宮穿孔和大出血。因此，對于有剖宮產史要求終止妊娠的婦女術前應常規進行陰道B超及彩色多普勒檢查。另外，CSP還與子宮內膜炎、子宮蛻膜層發育不良有關。

CSP的治療關鍵是早診斷、早處理，一經確診需立即住院治療。治療目的是殺胚胎，排出妊娠物，保留患者生育功能。由于CSP臨床少見，目前尚沒有統一的治療方案。目前治療方法有保守治療和手術治療，且保守治療越來越受到臨床醫師的關注和重視。近幾年來，開展了單純藥物治療、子宮動脈栓塞術、宮腹腔鏡聯合清宮術等治療。單純藥物治療以MTX為主，可抑制滋養細胞增生，使絨毛變性壞死而導致胚胎死亡，從而便于妊娠物的清除，減少術中出血，成功率可達80%。此法雖經濟、簡單，但血β-HCG下降及病灶吸收緩慢，療程較長，患者常難于配合。純宮腔鏡手術也有其不足，一般適于早期CSP、陰道出血少、血β-HCG較低者。金力等[1]認為CSP的治療首選子宮動脈栓塞術，單用MTX可以有效終止妊娠。但動脈栓塞具有一定的侵入性，需要一定的條件，且費用昂貴，對操作者技術要求高，并發癥多，不適合基層醫院使用。

通過本院7例CSP患者的治療表明，局部注射MTX聯合宮腔鏡下清宮術保守治療方法簡單有效，且成功率高。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，應用MTX24小時內可抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，從而使滋養細胞死亡。妊娠時滋養細胞處于增值活躍狀態，對MTX更加敏感，故可使胚胎發育停止、壞死[2]，便于清宮時妊娠物的清除，減少術中出血。同時我們通過治療發現，局部用藥患者除輕微的惡心、嘔吐外，無其他不適，無毒性反應發生。而宮腔鏡下清宮在直視下進行操作，可徹底清除妊娠組織，還可對創面進行電凝止血，同時在B超的監護下保證了手術的安全和質量。

參考文獻

[1] 金力，范光升，郎景和.剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷和治療[J].生殖與避孕，2005，25(10):630-634.

[2] 孟凡.11例剖宮產疤痕妊娠臨床觀察分析和局部注射MTX療效觀察[J].實用婦產科雜志，2004，20(5):274-275.