血液灌流聯合血液透析對重度有機磷中毒患者炎性細胞因子的影響

【摘要】:目的:探討血液灌流聯合血液透析(HP+HD)對重度有機磷中毒的炎性細胞因子的影響及療效評判。方法:選擇102例重度有機磷中毒患者，隨機分為治療組53例和對照組49例，治療組在常規治療的基礎上加用HP+HD治療，對照組采用單純的常規治療。分別觀察治療組和對照組阿托品用量、中間綜合征發生率、膽堿酯酶(CHE)活力恢復時間、住院時間，及兩組治療前后氧合指數(PaO2/FiO2)、血內毒素(LPS)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、C-反應蛋白(CRP)、APACHE II評分的變化。結果:阿托品用量、中間綜合征發生率、膽堿酯酶活力恢復時間、住院時間，組間有顯著差異(p<0.01);兩組患者治療后PaO2/FiO2較前有明顯的好轉，組間有顯著差異(p<0.05);治療組治療后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II評分較前均下降顯著(p<0.05)，對照組治療后LPS、TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP、APACHE II評分較前均所下降，但除了CHE升高、CRP下降有顯著的差異外(p<0.05)，余下降均沒有顯著差異(p>0.05)。對照組49例患者13例治療無效死亡，36例治愈出院，存活率為73.45%;治療組53例患者3例治療無效死亡，50例治愈出院，存活率為94.34%。兩組存活率比較有顯著差異(p<0.01)。結論:HP+HD能有效治療重癥有機磷中毒、降低死亡率，其治療模式優于傳統的單純常規治療。

【關鍵詞】:血液灌流;血液透析;重度有機磷中毒;炎性細胞因子

【中圖分類號】R457.1 【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517 (2010) 06-021-2

急性有機磷農藥中毒(AOPP)是內科常見急性中毒之一，重癥AOPP患者若未及時搶救死亡率很高，雖然隨常規應用洗胃、早期足量使用阿托品和膽堿酯酶(CHE)復能劑及呼吸機支持等綜合治療，搶救AOPP的成功率已大幅度提升，但重癥病的病死率仍高達26.12%[1]。近來有研究者關注到AOPP和全身炎癥反應(SIRS)的關系[2]。血液灌流聯合血液透析(HP+HD)已證實能迅速清除患者體內的有機磷農藥。為研究HP+HD對急性重度有機磷中毒患者體內炎性細胞因子的影響及療效評判，我們將明確診斷重度有機磷中毒合并多器官功能障礙終合征(MODS)[3]患者隨機分為治療組(53例)和對照組(49例)進行比較，現將結果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料所選病例均為我院2003年1月至2009年12月救治的102例符合重度急性有機磷農藥中毒診斷標準[4]的患者，就診時間40min-48h。隨機分為治療組和對照組。治療組53例，男性17例，女性36例，平年齡(39±8)歲。毒物種類為氧化樂果13例，樂果12例，甲胺磷9例，敵敵畏19例。深昏迷9例，中度昏迷21例，淺昏迷23例。伴呼吸衰竭36例，均行氣管插管給予機械通氣，循環衰竭34例，急性肝損傷16例，急性腎損傷29例。對照組49例，男性14例，女性35例，平均(38±10)歲。毒物種類為氧化樂果14例，樂果10例，甲胺磷8例，敵敵畏17例。深昏迷7例，中度昏迷19例，淺昏迷23例。伴有呼吸衰竭27例，均行氣管插管給予機械通氣，伴循環衰竭28例，急性肝損傷15例，急性腎損傷26例。

1.2治療方法將102例患者隨機分為兩組，治療組和對照組，組間人數均衡，組間性別、年齡、病程無顯著差異(p均>0.05)。治療組在常規治療的基礎上加用HP+HD治療，治療頻率為每天1次，每次用灌流器1-2支，HD治療4-5小時，連續3-5次，然后根據病情決定是否繼續行HP+HD。對照組采用單純的常規治療。常規治療均給予洗胃機徹底洗胃、常規20%甘露250-500mi導瀉、早期足量使用阿托品和復能劑、補液、利尿、促排、維持水鹽電解質平衡、防感染、保護胃粘膜、抑酸、營養心肌及對癥、支持等治療，若有需要則加用激素治療。呼吸衰竭者予呼吸機輔助通氣治療、循環衰竭者予擴容及血管活性藥物，肝損傷者予保肝治療，急性腎損傷予保腎治療。

1.2.1HP+HD治療血液透析采用NIPRO NCU-10血液透析機，NIPRO 150A血液透析器，血液灌流采用珠海健帆公司生產的HA230血液灌流器。血液透析器和灌流器串聯進行血液凈化治療，2-2.5h后取下飽和灌流器，繼續血液透析治療或根據病情需要換上另外一只灌流器進行治療。治療時灌流器置于透析器的前面，以100ml/min的速度引血，如無不適在15min以內將血液流速調整到150-250ml/min，治療期間嚴密觀察患者的生命體征及其他變化。

1.2.2置管部位及抗凝頸內靜脈29例，鎖骨下靜脈8例，腹股溝靜脈16例。抗凝均采用低分子肝素鈣，根據患者的體重及凝血功能的狀況一次性推注3000u-5000u，不再追加。

1.3觀察指標分別觀察治療組和對照組阿托品用量、中間綜合征發生率、CHE活力恢復時間、住院時間，治療前后氧合指數(PaO2/FiO2)、血內毒素(LPS)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、C-反應蛋白(CRP)、APACHE II評分的變化。

1.4統計學處理結果以均數±標準差和百分率表示，采用SPSS11.0統計軟件包對計量資料作t檢驗，計數資料作X2檢驗。

2結果

2.1兩組臨床指標比較治療組與照組相比較(見表1)，治療組阿托品用量顯著減少、CHE活力恢復時間明顯縮短、住院時間縮短、中間綜合征發生率顯著降低(p<0.01)。兩組臨床生化指標(見表2)，兩組患者治療后PaO2/FiO2較前有明顯的好轉，組間有顯著差異(p<0.05);治療組治療后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II評分較前均下降顯著(p<0.05)，對照組治療后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II評分較前均有所下降，但除了CRP下降有顯著的差異外(p<0.05)，余下降均沒有顯著差異(p>0.05)。

2.2不良反應:治療組在治療過程中未出現過敏、休克、出血、凝血等不良反應。

2.3病情轉歸:治療前兩組APACHE II評分統計分析沒有顯著差異。對照組49例患者13例治療無效死亡，36例治愈出院，存活率為73.45%;治療組53例患者50例治愈出院，存活率為94.34%。兩組存活率比較有顯著差異(p<0.01)。

3討論

有機磷農藥中毒可造成機體多器官功能損害，尤其是重癥死亡病例大多與多器官功能障礙綜合征(MODS)密切相關[4]。多臟器功能障礙綜合征(MODS)是機體同時或序貫發生兩個或兩個以上器官或系統功能障礙的臨床綜合征，器官或系統功能障礙進一步加重，機體迅速出現多器官功能衰竭(MODF)，是危重患者首要死亡原因之一。MODS的早期階段為全身炎癥反應綜合征SIRS)[5]。內毒素是全身性炎癥反應(SIR)的觸發劑，其后有多種細胞因子參與SIR的最初啟動，其中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8為最有影響的介質，有學者將這些介質稱之為前炎癥介質(Pre-inflammatoryfactor)，其中TNF-α、IL-1既為原發性前炎癥介質，又是激發繼發性炎癥介質的趨化因子[6]。炎癥啟動后激發機體產生眾多的繼發性炎癥介質，加重SIR的瀑布效應，這種持續高水平的細胞因子可進一步發展為MODS[7]。近年來，有學者研究AOPP患者體內的炎癥介質及MODS的關系，AOPP迅速使機體發生膽堿能危象，內毒素血癥和其他損傷等導致內皮功能受損，激活單核巨噬細胞系統并使之活化，活化的細胞釋放大量的細胞因子和其他介質，刺激CPR分泌增加。各種原因引起的炎癥因子水平升高已被認為與危重癥的發展過程及預后關系密切，其產生過多往往提示病情危重。對SIRS/MODS的炎癥反應過程進行的臨床及實驗研究表明，以單純中和或阻斷某些炎性介質為目標的研究均未達到理想效果[8]。本組資料提示早期干預炎癥反應可以抑制AOPP發展成MODS。血液透析通過清除血液小分子、非脂溶性的毒物，調節酸堿失衡、電解質紊亂、從而改善機體內環境;血液灌流是血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流柱，毒物被吸附后，血液再輸回患者體內，有機磷是一種脂溶性高，分布容積大，與血漿蛋白結合率高的毒物，早期在毒物剛進入血液時有一高峰濃度，此時進行HP+HD治療，能夠大量地清除毒物及改善機體內環境。有機磷具有較強的脂溶性，口服吸收后通過血液迅速分布于全身各器官中，具有較大的分布容積。一次治療后，循環血中的有機磷濃度暫時下降，經過數小時后，分布于全身各器官中的毒物可再釋放人血，即出現血液中有機磷濃度回升。另一方面，有機磷農藥可在肝內氧化成毒性更強的物質，通過肝-腸循環不斷吸收，導致中間綜合征、反跳等并發癥發生[9]。故需要多次進行HP+HD治療，進一步清除毒物、減少反跳。本研究發現，早期多次進行HP+HD可以使阿托品用量顯著減少、膽堿酯酶活力恢復正常時間明顯縮短、住院時間減少、中間綜合征發生率顯著降低，同時LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II評分較前均下降顯著(p<0.05)。對照組49例患者36例治愈出院，存活率為73.45%;治療組53例患者50例治愈出院，存活率為94.34%。兩組存活率比較有顯著差異(p<0.01)。本組資料提示HP+HD能有效防治有機磷中毒并MODS，阻斷機體出現MODS進一步向MODF發展、轉化的機制。HP+HD的優點在于迅速、大量、持續地清除毒素、炎性物質及各種免疫物質、免疫復合物等機體有害物質，快速、有效地糾正酸堿失衡、水電解質紊亂，調節內環境平衡、改善免疫功能，能有效清除有機磷毒素、內毒素及炎性介質、改善患者的通氣功能，降低APACHE II評分，從而有效降低死亡率、改善患者預后。其治療模式優于傳統的單純常規治療模式。

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