妊娠合并甲狀腺功能亢進癥臨床分析

【摘要】:目的:探討妊娠合并甲狀腺功能亢進癥的孕婦的妊娠結局，對母體造成的影響，抗甲狀腺藥物的使用情況及分娩方式。方法:對32例甲狀腺功能亢進孕婦進行了回顧性分析，觀察該病對孕婦的影響，對母兒造成的不良結局。結果:32例甲狀腺功能亢進孕婦合并輕度妊娠高血壓綜合征的2例，中度6例，重度4例。合并心衰7例，合并胎膜早破5例，胎盤粘連2例，甲狀腺危象1例，胎盤早剝1例，產后出血1例，前置胎盤3例。32例甲狀腺功能亢進順產8例，產鉗3例，胎頭吸引2例，剖宮產19例。出現早產13例，其中7例為醫源性早產。胎兒宮內窘迫8例，死胎1例。結論:妊娠合并甲狀腺功能亢進癥常危及母嬰健康，為降低母兒風險，孕前需很好地控制病情，孕期密切監控，合理治療。

【關鍵詞】:妊娠合并甲狀腺功能亢進癥;妊娠結局;分娩方式

【中圖分類號】R581.1【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-102-2

妊娠合并甲狀腺功能亢進癥的發病率國內報道為0.1%-

0.2%[1]。該病常危及母嬰健康，因此，為降低母兒風險，孕前需很好地控制病情，孕期密切監控，合理治療，本文對32例妊娠合并甲狀腺功能亢進癥的臨床表現，診斷治療與妊娠結局進行回顧性分析。

1臨床資料

1998年1月-2008年12月在我院產科分娩的甲狀腺功能亢進癥孕婦共32例，同期分娩總數9589例，發病率0.33%，其中32例符合研究對象，在孕前已經確診為甲狀腺功能亢進，確診時間在懷孕前5年-1年。據報道，在各種檢測甲狀腺功能的實驗中，其診斷價值的高低依次為:FT3>FT4>TT3>TT4[2]。32例研究對象孕期都檢測了FT3、FT4和TSH，符合甲狀腺功能亢進診斷標準。32例甲狀腺功能亢進孕婦年齡為21-37歲，平均為28.9歲，4例為經產婦，其余均為初產婦。全部為單胎。新生兒出生體重2000g-4100g，平均體重3236±486g。出生時的孕周27+6-40+3周，平均孕周36+5，出生男活嬰17，女活嬰14，男死嬰1。

2結果

2.1甲狀腺功能亢進對孕婦的影響32例甲狀腺功能亢進孕婦住院期間需口服抗甲狀腺藥物(ATD)的12例，合并輕度妊娠高血壓綜合征的2例，中度6例，重度4例。合并心衰7例，合并胎膜早破5例，胎盤粘連2例，甲狀腺危象1例，胎盤早剝1例，產后出血1例，前置胎盤3例。

2.2孕婦的分娩方式及甲狀腺功能亢進對胎兒的影響32例甲狀腺功能亢進，順產8例，產鉗3例，胎頭吸引2例，剖宮產19例。出現早產13例，其中7例為醫源性早產。胎兒宮內窘迫8例，死胎1例。32例中12例因甲狀腺功能亢進病情較重需服用ATD而使用回奶藥物。進一步分析資料，發現1998-2003年妊娠合并甲狀腺功能亢進癥共15例，剖宮產7例(47%)，順產5例，產鉗3例。2003年-2008年妊娠合并甲狀腺功能亢進癥共17例，剖宮產12例(71%)，順產3例，胎頭吸引2例。32例甲狀腺功能亢進孕婦無一例死亡。出現的一例死胎是2005年因甲狀腺功能亢進合并重度妊娠高血壓綜合征，胎盤早剝，心衰Ⅲ度住院，入院時胎兒已死亡。該患者懷孕4年前確診甲狀腺功能亢進，丙基硫氧嘧啶(PTU)治療未緩解自動停藥。因病情危重，于妊娠37周時剖宮產分娩一死男嬰。

3討論

本研究觀察到甲狀腺功能亢進癥孕婦的并發癥發生頻率依次為:PIH，心衰，胎膜早破，胎盤粘連，甲狀腺危象等。其中PIH心衰與甲狀腺危象對孕婦的危害極為嚴重。臨床上要盡量避免上述并發癥的出現。甲狀腺功能亢進對胎兒影響主要表現在早產率增高，從而增加了圍生兒的患病率和死亡率。本研究資料表明早產率為41%，其中醫源性早產為22%，醫源性早產占早產的54%。所謂醫源性早產是由于孕婦病情嚴重不得不終止妊娠。該研究發生的醫源性早產5例是由于甲狀腺功能亢進孕婦合并妊娠高血壓綜合征與心衰，1例由于甲狀腺功能亢進孕婦合并甲狀腺危象，1例由于甲狀腺功能亢進孕婦合并妊娠高血壓綜合征與胎兒宮內窘迫。

如何降低醫源性早產呢?孕前合理用藥，控制病情后再懷孕是關鍵，孕期要密切監測胎兒與母體的狀況，合理用藥，既要保證孕婦與胎兒的安全，又要避免對胎兒生長發育產生不良影響。死胎的出現是由于患者確診甲狀腺功能亢進后病情未緩解而自動停藥，病情未控制就受孕，因此造成嚴重的并發癥，導致胎死宮內。這再一次提醒我們孕前合理用藥，控制病情后再懷孕，懷孕后積極配合治療是降低圍生兒的患病率和死亡率的重要環節。

我們32例甲狀腺功能亢進患者只有12例使用了ATD的治療，這是由于妊娠晚期胎盤加速了對甲狀腺激素的代謝功能，在妊娠接近足月的最后幾周，大多數病人可停止ATD的治療。通常妊娠早期甲狀腺功能亢進癥狀會加重，中期和晚期會緩解。病情輕者，對癥治療，可不用ATD。但對于重癥患者，建議使用ATD治療，因為經過研究表明ATD藥物組與非藥物組其妊娠結局有明顯的區別。如果需要抗甲狀腺治療，掌握盡量用小劑量的原則，即寧可保持“輕度甲狀腺功能亢進”，而切忌造成新生兒甲狀腺功能低下[3]。12例使用ATD患者中，3例使用他巴唑(MMI)，其余9例都使用的PTU。PTU能在周圍組織中抑制T4轉化為T3，T3的生物效應比T4強數倍，PTU通過胎盤的量小，速度慢，能在甲狀腺內阻止甲狀腺激素的合成，因此PTU是臨床醫師治療甲狀腺功能亢進的首選藥物。PTU不影響碘的吸收，也不影響已經合成的激素的釋放，需要等待體內貯存的甲狀腺激素適當消耗后才能奏效。故一般要治療3-4周后方可緩慢控制甲狀腺功能亢進癥狀。我們有4例患者使用了β阻滯劑，β阻滯劑可阻斷心肌β受體，降低心肌耗氧量，但可通過胎盤造成胎盤功能不全，導致IUGR，胎兒缺氧，新生兒呼吸抑制，低血糖，高膽紅素血癥等。故僅限于短時間內與ATD合用，癥狀消失后立即停藥。手術治療是在ATD不能控制或過敏的患者方可考慮，選擇妊娠中期行甲狀腺部分切除術。放射性碘妊娠期間不能使用，尤其是妊娠12周以后，胎兒甲狀腺已經具備濃縮碘的功能。若在早孕期間誤用放射性碘治療，可能會發生先天畸形與先天性甲狀腺功能低下。由于妊娠期間機體處于免疫功能抑制狀態，甲狀腺功能亢進會緩解，產后免疫抑制解除，甲狀腺功能亢進癥狀又會加重。因此，產后1月要復查甲狀腺功能，調整ATD劑量。

值得注意的是，3%的妊娠滋養細胞疾病患者可導致臨床甲狀腺功能亢進的發生。滋養細胞腫瘤，葡萄胎和絨毛膜癌可分泌大量的hCG，當血hCG大于200IU/mL時，通常會出現甲狀腺功能亢進的表現。通常病人中血hCG水平與甲狀腺功能亢進的嚴重程度有相關性。當葡萄胎患者清宮后或絨毛膜癌患者有效化療后，甲狀腺功能亢進通常可得到治愈。早產是甲狀腺功能亢進孕婦的常見并發癥，嚴重影響出生質量。如果出現先兆早產的臨床表現，應給予保胎治療，常用于早產的保胎藥物沙丁胺醇(salbutamol)為β2腎上腺素受體激動劑，具有加快心率和升高血糖的作用，對甲狀腺功能亢進孕婦可增加心臟負擔，不宜使用。可使用硫酸鎂靜脈滴注保胎。甲狀腺功能亢進不是終止妊娠的適應癥，除非伴有甲狀腺功能亢進性心臟病，重度妊娠高血壓綜合征，甲狀腺危象等重癥病例，才考慮終止妊娠。甲狀腺功能亢進孕婦一般宮縮較強，胎兒偏小，新生兒窒息率高，產程中應補充能量，鼓勵進食，適當補液，進行胎心監護。甲狀腺功能亢進并非剖宮產的指征，但如果出現并發癥或產程進展不順利時可適當放寬剖宮產手術的指征。嬰兒出生后留臍帶血檢查甲狀腺功能。產后需注意預防感染，產后出血及甲狀腺危象的發生。既往認為使用ATD治療的患者不宜哺乳，但近年研究發現，PTU乳汁中的含量是母親服藥量的0.07%，據此母親服用PTU，嬰兒哺乳應是安全的。如果能定期對哺乳嬰兒進行甲狀腺功能的監測則更為理想。

參考文獻

[1] 樂杰主編.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，2004:168-170.

[2] 曹澤毅主編.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，1999:545-548.

[3] 徐增祥，史常旭，主編.現代婦產科治療學[M].北京“人民軍醫出版社，2002:424-430.