腎移植術后輸尿管支架管結石的治療辦法(附八例報道)

【摘要】:目的:探索腎移植術后輸尿管支架管結石的治療方法。方法:回顧總結我院486例腎移植患者中8例術后輸尿管支架管結石致支架管無法拔出者，采用枸櫞酸鹽和堿化尿液對8例移植腎尿酸結石患者進行溶石治療，2例保守治療1月后仍無法拔出，采用經皮腎鏡手術拔出輸尿管支架管。結果:6例患者經藥物保守治療一月后結石基本消失。支架管順利拔出，2例保守治療無效者經皮腎鏡手術拔出支架管。結論:腎移植術后輸尿管支架管結石是導致輸尿管支架管無法拔出是較為少見并非常棘手的外科并發癥。應采取先保守治療，必要時再采用手術治療以保護移植腎的功能。

【關鍵詞】:腎移植術;結石

【中圖分類號】R692.9【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-185-1

1臨床資料

本組患者8例，男6例，女1例;年齡38～57歲，平均47歲;8例均為同種異體腎移植術后。以“腎移植術后輸尿管支架管無法拔出”就診。術前均無結石、痛風、骨病、慢性腸炎及慢性尿路感染史，供者腎無結石。術后均用環孢素A、霉酚酸酯、糖皮質激素、小蘇打治療，未發生嚴重的排斥反應及感染。

2診療方法

2.1診斷:患者均行腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)、B型超聲波、螺旋CT檢查。KUB及CT均顯示輸尿管支架管腎盂端附著結石，而B超所示為移植腎內結石，且無腎積水征象。彩色超聲波均顯示移植腎形態、大小正常，動靜脈血流正常，無排斥跡象。

2.2實驗室檢查結果:包括:(1)血清檢查:鈉、鉀、氯、鈣、磷、碳酸氫鹽、尿酸、肌酐;(2)尿液檢查:尿常規、尿pH值、尿培養;(3)24h尿定量分析:尿量、鈉、鈣、磷、尿酸、肌酐。結果顯示，8例患者均有明顯的高尿酸血癥、高尿酸尿癥及低pH值尿現象。尿常規示尿白細胞++～+++，提示尿路感染。余各項指標無明顯異常。

2.3治療方案:(1)8例患者均給予口服針對泌尿系感染藥物治療。(2)8例患者均采用以枸櫞酸鉀鈉顆粒10克口服，每天3次，飯后半小時服用。用藥早期隔天測尿pH值，并依據尿pH值調整劑量，使尿pH值維持在6.5～7.0后維持。(3)對于有明顯高尿鈉、高尿鈣的患者，改用枸櫞酸鉀溶液治療，并監測血鉀水平。(4)囑患者禁食動物內臟及酒類，限食魚、肉類，少食菠菜，并囑其多飲水，保持尿量不少于2L/d，全部患者予低鈉飲食。(5)全部患者繼續使用腎移植術后常規用藥。

2.4隨訪辦法:一月后復查尿常規、腎-輸尿管-膀胱平片(KUB)、B超(每位患者復查時，均為同一位醫師，同一臺B超機和X線機器)，和上次檢查結果對比。

3結果

4例患者腎-輸尿管-膀胱平片(KUB)、B超顯示輸尿管支架管結石完全消失。2例患者輸尿管支架管結石明顯減小。此6例患者均在膀胱鏡下順利拔出輸尿管支架管。2例患者輸尿管支架管結石無變化，再次試行在膀胱鏡下拔管仍無法拔出。完善術前準備后行經皮腎鏡術拔出輸尿管支架管。

4討論

臨床上同種異體腎移植術后腎移植術后輸尿管支架管結石較為少見。文獻報道0.5%[1]。但這是一個非常棘手的外科并發癥。輸尿管支架管結石可以導致輸尿管支架管無法拔出，如果強行拔出支架管可以導致輸尿管損傷，嚴重者可以導致輸尿管撕脫。也可導致支架管堵塞而進一步造成移植腎腎功能受損。關于移植腎結石的成因，可能的原因有:(1)輸尿管支架管作為異物留置體內造成尿路感染，并會造成結石附著。(2)持續存在的甲狀旁腺功能亢進、維生素D代謝不正常、磷缺失[2]。(3)術前患者均有不同程度的血尿酸增高，術后體內已蓄積的大量代謝產物，包括尿酸通過移植腎排泄，而尿液多呈酸性，易導致尿酸析出，形成結石;腎移植術后輸尿管支架管結石一般為尿酸結石為主的混合性結石。對于腎移植術后輸尿管支架管結石一般不主張使用體外沖擊波碎石治療，因為結石表淺，能量聚焦不理想。另外還可能誘發排斥。故我院針對腎移植術后輸尿管支架管結石不使用體外沖擊波碎石治療。我們對8例腎移植術后輸尿管支架管結石患者進行了藥物溶石治療。結果表明，6例患者使用藥物溶石治療后輸尿管支架管順利拔出。2例行經皮腎鏡拔出。2例藥物溶石治療無效的患者治療前KUB平片示結石密度稍高，提示含鈣結石成分較多。這也可能是保守治療差的原因。最新的研究表明，對此類患者應用枸櫞酸鉀鎂合劑效果更好。

臨床上同種異體腎移植術后輸尿管支架管結石較為少見。處理起來非常棘手。應根據相關影像學檢查初步了解結石成分，先應用藥物溶石保守治療。用藥物防治腎移植術后輸尿管支架管結石結石具有安全、高效、痛苦小等許多優點，也可以最大限度保護移植腎的功能。而枸櫞酸鹽是人體三羧酸循環中的代謝產物，屬生理性物質，應該成為治療時的首選藥物。藥物治療無效時，應及時行外科手術治療，以免結石造成梗阻損傷移植腎的功能。

參考文獻

[1] Said MT，Abomelha MS，Al Otaibi KE，Orkubi SA，Kourah MA Shaaban AA.Urological complications of cadaveric renal transplantation.Saudi J Kidney Dis Transpl 10:36-40，1999.

[2] Leapman SB，Vidne BA，Butt KM，Waterhouse K，Kountz SL.Nephrolithiasis and nephrocalcinosis after renal transplantation:a case report and review of the literature.J Urol 115:129-132，1976.