高血壓腦出血外科治療的臨床探討

【摘要】:目的:探討高血壓腦出血(幕上)外科治療方法及療效。方法:43例采用開顱血腫清除術，48例微創鉆孔血腫碎吸術，對手術治療高血壓腦出血病人的臨床資料進行回顧性分析。結果:治療結果按GOS評分評價。其中恢復良好33例，中殘23例，重殘12例，植物生存3例，死亡20例。結論:血腫量在30ml以上患者，選擇合適的手術方式和手術時機是治療高血壓腦出血，提高患者術后生存質量，降低致殘率和死亡率的關鍵。

【關鍵詞】:高血壓腦出血;骨瓣開顱;微創鉆孔;血腫清除

【中圖分類號】R651.1+2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517 (2010) 06-054-1

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是一種常見的腦血管疾病，由于其病理基礎復雜，原發病因不十分清楚，致殘率及死亡率達60%以上。現將我科2000年6月～2005年10月經外科治療的幕上高血壓腦出血182例進行總結分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例91例，男56例，女35例;年齡42～79歲，平均65.2歲，病程1 h～3天。入院時所有患者收縮壓大于140mmHg，舒張壓大于90mmHg。

1.2臨床表現本組在勞累、情緒激動、大便時發病79例，12例在睡眠、安靜狀態下發病。意識障礙90例，雙側瞳孔散大者6例，單側瞳孔散大者15例;不同程度偏癱80例，失語23例，單側巴氏征(+)36例，雙側巴氏征(+)50例，合并高熱者13例，合并消化道出血者32例，合并肺部感染者12例，再出血者9例。

1.3血腫部位及出血量所有患者均經CT掃描確診，都有不同程度的中線移位和腦室受壓，基底節區出血63例(外囊區26例，內囊區37例)，丘腦區12例，基底節-丘腦區9例，大腦皮層7例，其中破入腦室者8例。按多田公式計算出血量，最少血腫量32ml，最大血腫量約133ml，超過100ml出血者7例。

1.4病情分級根據王忠誠主編的《神經外科學》意識狀態分級[1]:Ⅰ級3例，Ⅱ級17例，Ⅲ級42例，Ⅳ級28例，Ⅴ級1例。

1.5治療方法91例患者均經外科手術治療。發病6h內手術者23例，7～48h手術者57例，超過48h手術者11例。43例采用骨瓣開顱血腫清除術，48例患者行微創血腫清除術。血腫破入腦室者均于拔管后行間斷腰穿放血性腦脊液。昏迷較深或呼吸不通暢者均行氣管切開術。

1.5.1微創手術治療48例采用Y-L1型顱內血腫粉碎穿刺針，嚴格按照顱內微創血腫清除技術規范化治療指南操作，破入腦室者同時行單/雙側側腦室額角外引流術。術后給予尿激酶2～4萬u溶入3～5ml生理鹽水注入血腫腔內，夾管3～4h后開放引流。1～2次/d，共3～4次，一般2～4天拔穿刺針。從確診到手術時間平均16h。

1.5.2開顱手術治療43例行骨瓣開顱血腫清除術，常規取顳瓣窗開顱，有腦疝者或術中腦組織膨脹明顯、顱內壓高者，行去大骨瓣減壓術，減壓窗盡可能靠近顱底，使減壓充分。血腫破入腦室者也行對側側腦室外引流術。

2結果

本組91例患者中死亡20例，死亡率為21.97%。微創血腫清除術者死亡9例，開顱血腫清除術者死亡11例;血腫量30～60ml者死亡5例，血腫量在60ml以上者死亡15例;意識狀態Ⅰ～Ⅱ級者死亡1例，Ⅲ級者死亡8例，Ⅳ級死亡10例，Ⅴ級死亡1例;14例死于再出血或腦疝，3例死于肺部并發癥，1例死于消化道出血，其他2例。平均隨訪6個月，生活自理者34例，生活部分自理者23例，生活不能自者12例，植物生存者3例。

3討論

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorr

-hage，HICH)系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。是好發于中老年人常見的腦血管疾病，通常病情危重，死亡率高達40%～50%，存活者多有嚴重傷殘[2]。其血腫形成后不僅產生占位效應直接破壞腦組織，同時造成血腫周圍組織缺血，且血腫在凝結和液化分解過程中產生很多有毒物質，如凝血酶、補體、血紅蛋白分解產物等，引起繼發性損傷。根據目前國內外的文獻報道HCH的外科治療優于內科治療。采用手術治療的方法有開顱血腫清除術、微創血腫穿刺抽吸術和鉆孔血腫引流術等，每種方法各有優缺點。手術目的就是清除占位效應，盡早盡快保護腦功能，提高腦出血的治愈率，減少死亡率和致殘率。

筆者認為對于高血壓性腦出血患者，一旦有手術指征及手術的可行性后，應根據血腫量的多少以及部位的不同引起繼發性損害不同，應采取不同的手術方式。對于血腫量在30～60ml的患者，尤其是靠近內側部位較深的血腫適合行微創穿刺抽吸術，可避免因開顱手術經過正常腦組織路徑較深而帶來的損傷;對于血腫量在60ml以上者則適合采用開顱手術，特別是血腫位于皮質下或接近皮質或有腦疝形成者。另外，對于病情危重、年齡過大或有嚴重并發癥不能耐受較大手術者，采用微創穿刺血腫清除術也是一種積極有效的治療方法。總之，各種手術方法都有其優缺點，對于手術方法的選擇應綜合考慮患者的病情、全身狀況、手術時機、設備條件等多方面的因素而決定。對于任何部位的出血，無論采取何種手術方式，其出血量越大，則預后越差。

參考文獻

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科技出版社，2004:869-870.

[2] 周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療―前瞻隨機多中心研究[J].

中國臨床神經科學，2001，9(2):151-154.