復雜性腎結石治療方法的選擇

【關鍵詞】:復雜性腎結石;體外沖擊波碎石術;經皮腎鏡取石術;開放手術或腹腔鏡取石

【中圖分類號】R692.4【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-092-2

復雜性腎結石是指鹿角形結石或伴有腎臟解剖結構及功能異常的多發性結石。一般而言，腎結石的復雜性與以下因素有關:(1)結石的大小、形狀及其在腎內的分布情況;(2)結石的成分;(3)腎功能是否正常;(4)是否同時存在尿路感染。目前，治療復雜性腎結石的主要方法有:體外沖擊波碎石術(ESWL);經皮腎鏡取石術(PNL);開放手術或腹腔鏡取石術。現分述如下。

1ESWL

自1980年德國Chaussy等人首次應用Dornier HMl型體外沖擊波碎石機成功治療腎結石以來，ESWL技術取得了飛速的發展，其在泌尿系結石的治療上具有劃時代的意義，但是應用ESWL治療復雜性腎結石應注意病例的選擇。Koko等[1]對61例單用ESWL治療的鹿角形腎結石患者進行了41個月的隨訪，發現在所有患者的治療過程中，共162次需應用其他輔助方式來處理ESWL的并發癥(如“石街”等)。在治療3個月后的無石率僅為18.0%，盡管治療周期結束時(41個月)，無石率提高到63.9%，但由于其較高的并發癥率，較長的治療時間和住院時間，作者認為單用ESWL治療鹿角形腎結石是不夠的。

ESWL的結石清除率與腎臟的解剖、結石的大小、成分和位置等因素有關。ESWL治療部分鹿角形結石的無石率顯著高于完全性鹿角形結石，而治療次數及并發癥都明顯減少;單純ESWL治療硬度較大的部分和完全性鹿角形結石(如胱氨酸結石)的無石率非常低，因此不宜實施。只有當患者存在手術禁忌證且結石表面積較小(≤500mm2)，位于腎盂、上中盞的部分鹿角形腎結石方可考慮單用ESWL治療，而且在碎石前推薦插入輸尿管雙J管或者置入腎造瘺管，以防止ESWL后石街形成[2]。

相對于其他的治療方法，ESWL治療痛苦相對較小，費用最低，出血少，但治療和排石時間太長。且多次ESWL治療會對腎臟造成一定的損傷[3]，因而現在多不主張3次以上ESWL治療。

2PNL

PNL是通過建立經皮腎造瘺通道后在腎鏡直視下，利用碎石器和取石器械清除結石的技術。PNL最初由Femstrom和Johannson在1976年首先應用于臨床，由于其較高的結石清除率和相對安全性、微創性，已逐漸取代開放手術成為治療復雜性腎結石的最重要方法。PNL可用于幾乎所有的復雜性腎結石(包括胱氨酸結石)和并存有腎盂輸尿管連接處梗阻或腎盞憩室結石的治療。

在治療復雜性腎結石的各種方法中，PNL的平均無石率(78.0%，74.0%～83.0%)是最高的。尤其是隨著軟性腎鏡的廣泛應用、更好的取石鉗和套石籃的出現、鈥激光及超聲/氣壓彈道碎石儀的推廣使用，更進一步提高了結石清除率，減少了經皮穿刺通道的數量，降低了手術的風險性。目前，以PNL為基礎的腔內技術已經成為治療復雜性腎結石的基本手段[2]。

雖然建立多個皮腎通道可以提高結石清除率，但同時也加大了損傷，導致較多腎單位被破壞，降低了腎臟儲備，因此最理想的方法是建立一個皮腎通道即可進入大多數或全部集合系統。Netto等[4]對比了肋上通道和腎中下極通道治療鹿角形腎結石的有效性和并發癥率，發現肋上通道的無石率和并發癥率分別為87.5%和25.O%，中下極通道的無石率和并發癥率分別為80.O%和21.4%。他們認為雖然肋上通道的并發癥較多但仍在可接受范圍內，治療后結石清除率較高，對某些結石患者(特別是結石位于上組腎盞者)可以選擇應用。

PNL的主要并發癥是出血和損傷腎臟周圍臟器。此外，還有感染、敗血癥、動靜脈瘺、腎周血腫等。肋上通道還可能引起氣胸、胸腔積液等。并發癥的發生率與經皮腎通道的數目有關，通道數量越多，并發癥發生率越高。

3開放手術或腹腔鏡取石

由于PNL、ESWL等技術創傷性小且可取得較滿意的結果，已逐漸取代開放手術成為治療鹿角狀結石的首選方法，在一些歐美國家開放手術的比例僅占約1.O%～5.4%[5]。但是，當結石體積很大且伴中重度腎盂腎盞擴張時，用PNL術常需采用其他的輔助治療手段，且住院時間長，治療費用高，結石殘余率可高達50.O%～75.O%[6]。當復雜性腎結石合并有腎內解剖異常，需同時做腎臟重建的患者，應把開放手術作為首選。在開放手術中，聯合內腔鏡技術協助取石，可以減少出血，縮短手術時間，提高結石清除率。陳世偉等[7]在開放手術中應用腔鏡技術治療復雜性腎結石38例，34例1次手術將結石取盡，4例x線可見殘石，但其中只有2例需要處理，此2例于術后l～2個月行ESWL治愈。

開放手術的主要方式包括擴大腎盂切開取石術、腎盂腎實質聯合切開取石術、無萎縮性腎實質切開取石術、多處放射狀腎實質切開取石術、腎部分切除術和腎切除術等。隨著腹腔鏡技術的進步，絕大多數需開放手術的病例可在腹腔鏡下完成，這有助于減少手術創傷。

從分析中可以看出三種治療方法各有優缺點，沒有哪種方法適合處理所有復雜性腎結石，有時需要采用聯合的治療方法。通過分析比較，我們認為復雜性腎

結石的治療選擇:①如果各項條件允許應該首先考慮PNL。②結石很大希望盡快取出，節省費用，或腎結構有異常需同時處理者適合手術取石，但應盡量采用腎盂切開取石，可輔助用術中彈道碎石等。③結石長徑在3.0cm以下，或密度較低，預計碎石次數在3次左右或以下，可直接或輸尿管內置雙J管后行ESWL治療。④PNL或手術取石治療后可考慮配合ESWL處理，不必勉強一次取盡結石，以免更大的損傷。當然治療方法的選擇，需根據醫者的經驗，結合患者的要求決定，建議向患者說明各種方法的特點。對有些特殊類型或巨大的腎結石，更應慎重選擇治療方法，以最大限度地提高結石清除率和減少手術并發癥。

參考文獻

[1] Koko A，Onuora V，Turki M，et a1.Extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy is not adequate for management of staghom renal calculi.Saudi J Kidney Dis Transpl，2003，(14):487-491.

[2] Preminger G，Assimos D，Lingeman J，et a1.Chapter 1:AUA guideline on management of staghom calculi:diagnosis and treatment recommendations.J Urol，2005，(73):199l-2000.

[3] 羅力，梁堅，李文雄等.多次體外震波碎石對腎功能影響的觀察[J].中國醫師雜志，2005，增刊(下冊):23—24.

[4] Netto N，Ikonomidis J，Ikari O，et a1.Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi.Urology，2005，(65):659-662.

[5] 葉章群.尿石癥診斷治療指南//那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2007版[M].北京:人民衛生出版社，2007:274.

[6] Ramakrishnan P，A1-Bulushi Y，Medhat M，et a1.Modified anatrophic nephrolithotomy:a useful treatment option for complete complex staghorn calculi.Can J Urol，2006，(13):3261-3270.

[7] 陳世偉，趙軼，陶鑫，等.開放手術中應用腔鏡技術治療復雜性腎結石38例[J].臨床軍醫雜志，2006，(34):437-438.