心電圖ST-T改變臨床診斷價值研究

【摘要】:心電圖作為最簡單、最常用、最經濟的無創性診斷方法，在臨床上廣泛應用于心病心肌缺血的初步診斷。但在臨床上引起缺血性ST-T改變的原因很多，除了冠心病，比較常見的疾病還包括高血壓性心臟病、原發性心肌病、瓣膜性心臟病、心包炎等等，位改變、過度換氣等正常生理狀態和藥物影響下也可出現ST-T改變。

【關鍵詞】:心電圖;ST-T改變;冠心病

【中圖分類號】R445【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-033-1

心電圖因其簡單，經濟，無創傷，重復性好多年來用于臨床冠心病的診斷。冠心病患者出現心肌缺血時，相應導聯會出現動態的ST-T改變，有報道動態心電圖診斷心肌缺血的陽性率為70%-90%。但是，持續性缺血性ST-T改變對冠心病的診斷價值目前尚不明確。臨床上，許多疾病如高血壓性心臟病，擴張型心肌病，肥厚型心臟病，心臟瓣膜病及電解質紊亂等都可以引起心電圖類似改變。

1心電圖ST-T改變

ST段反映心室自除極化終末至復極化開始之間的無電位變化時段，T波代表心室的復極波。正常情況下ST段成等電位線，冠心病病人有心肌缺血時，心電圖上可出現損傷型ST段改變及(或)缺血型T波改變，甚至壞死型Q波形成，并在心電圖的相應導聯部位出現這些改變，其圖形取決于缺血的程度:(1)心內膜下缺血:ST段水平或下垂型下降;(2)心肌內缺血:T波對稱倒置;(3)全層心肌缺血:ST段抬高。常規心電圖缺血性ST-T改變判斷標準為:J點后80ms處ST段水平或下斜型壓低≥0.5mm，或ST段上斜型壓低≥0.75mm，持續0.08s，或ST段平直延長≥0.12s。缺血性T波異常指T波倒置呈冠狀T波或T波低平、雙相、淺倒。動態心電圖ST缺血性改變:ST段呈水平或下垂型壓低≥1.0mv，持續時間≥1.0min，兩次ST段壓低發作間隔時間≥1.0min。持續性缺血性ST-T改變指:缺血性ST-T改變在24小時動態心電圖中持續16小時以上，在常規心電圖中持續數天、數月而無明顯變化。

2臨床常見的引起持續性ST-T改變的疾病

高血壓性心臟病:根據我國流行病學資料，發現高血壓心臟病已成為冠心病的第一要危險因素。高血壓性心臟病引起ST-T改變的機制可能為:(1)長期高血壓引起心肌肥厚心肌細胞耗氧量增加而相對缺血、缺氧。(2)高血壓心臟病病人，隨左心室肥厚的進展，由于血管增生不能滿足心室重量增加冠狀動脈的儲備能力進一步降低。心肌做功增加冠狀動脈血液不能相應增加。(3)心肌肥厚、心肌排列紊亂致心肌除極與復極方向發生化。(4)小動脈壁的增厚及痙攣。(5)左心室內壓增高心內膜血流灌注減少而影響心室復極。

原發性心肌病表現為心臟擴大及心臟功能衰退，心肌纖維化，心室肥厚擴張，心房肌或心室肌復極時間延長。擴張型心肌病ST-T改變的發生率為39.3%-50%。其ST段壓低大多呈水平型壓低，T波改變多是T波倒置。肥厚型心肌病ST段和T波異常是最常見的改變，發生率為60%-84%。其改變的可能機制為:心肌細胞肥大、纖維化，引起心肌微血管密度減少，心肌細胞相對缺血、缺氧，心肌除級、復極時間延長。

缺血性心肌病是因心肌供氧和需氧之間不平衡而導致心肌細胞缺血所致細胞壞死、心肌纖維化、心力衰竭的一種疾病，是冠心病的一個獨立類型。其病理生理特征主要是左心室擴大，心室心肌舒張與收縮功能降低，進一步發展為充血性心力衰竭。缺血性心肌病者常有心梗病史，其冠脈病變多較嚴重，心電圖特點為:(1)缺血性ST-T改變，多數持續存在;(2)常有病理性Q波;(3)病變導聯廣泛;(4)U波倒置，Q-T間期延長;(5)常伴有竇速、房速、房撲、房顫、室早等各種心律失常。

心包炎時心電圖表現為廣泛的ST段偏移，朝向心外膜的導聯ST段抬高，對應導聯ST段壓低，同時可伴有T波的演變。病程發展為慢性過程時，可遺留T波倒置。其引起ST--T改變的機制可能為:①心包炎使心外膜下心肌產生損傷，復極發生變化。②心包積液使心肌激動產的電流發生短路引起低電壓改變。

心臟瓣膜疾病:二尖瓣脫垂引起ST-T改變最為明顯，心電圖特點是下壁導聯和胸導聯(雙瓣脫垂時)出現低平或倒置的T波，伴或不伴ST段壓低。二尖瓣脫垂者運動時ST呈水平壓低，可有胸痛，其發生機理可能與自主神經失調有關。應用β受體阻滯劑可倒置T波逆轉。心臟瓣膜嚴重狹窄，如主動脈瓣狹窄可引起左心室肥厚，肺動脈瓣狹窄可引起右心室肥厚，心肌肥厚者心肌微血管密度減少，心肌細胞肥大而相對缺血、缺氧，心肌細胞除級、復極時間延長，可產生缺血性ST-T改變。心臟瓣膜狹窄程度輕，心電圖可無ST-T改變，心臟瓣膜嚴重狹窄者有85%出現ST-T改變。

另外非心臟因素也可導致ST-T由于繼發于心室內傳導改變如高血鉀時紊亂的復極改變出現T波高尖如帳篷樣改變，同時可有ST段輕度壓低，原因系由于動作電位平臺縮短，舒張期電位降低所致。許多呼吸系統疾病如氣胸、急性肺栓塞和慢性肺心病等心電圖可有ST-T相應變化。

綜合上述，臨床常見的持續性ST-T改變很多是由高血壓性心臟病、原發性心肌病、心臟瓣膜病等疾病引起。單純持續性ST-T改變診斷冠心病的敏感性和特異性都不高，對冠心病的診斷有較大的不確定性。臨床應用中，應結合癥狀及相應檢查結果慎重診斷，必要時可考慮行冠脈造影術以避免誤診漏診。

參考文獻

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