鎖骨鉤鈦板在鎖骨外端骨折中的應用

【摘要】:目的:通過應用鎖骨鉤鈦板對NeerⅡ型鎖骨外端骨折進行切開復位內固定手術，探討其臨床效果。方法:2009年1月-2010年1月對13例新鮮NeerⅡ型鎖骨外端骨折，行切開復位后，均采用鎖骨鉤鈦板內固定治療，術后隨訪1-12個月，平均6個月，通過骨折的愈合情況和肩關節功能活動來觀察治療效果。結果:按照Lazzcano標準，療效優12例，良1例，優良率100%，未發生鎖骨下神經、血管損傷，無內固定松動及脫落，無骨折不愈合或畸形愈合等現象。分別于術后6-12個月取出內固定物。結論:鎖骨鉤鈦板治療NeerⅡ型鎖骨外端骨折，具有固定牢固，骨折愈合率高;不損傷肩鎖關節面，創傷小;可以早期活動肩關節，功能恢復良好;內固定材料生物相容性好，可在體內長期存留等優點，是一種可靠有效的方法。

【關鍵詞】:鎖骨鉤鈦板;鎖骨外端骨折;內固定

【中圖分類號】R683【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-117-2

鎖骨外端骨折是肩部常見的損傷之一，約占所有鎖骨骨折的10%～20%，主要為車禍傷、墜落傷等直接暴力所致。根據Neer分型，Ⅱ型骨折因喙鎖韌帶斷裂，遠折端受上肢重力的牽引向下移位，近折端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，使得兩端分離，為不穩定骨折，保守治療效果不理想，需行手術治療(見圖1、2)。我科自2009年1月-2010年1月采用鎖骨鉤鈦板治療新鮮NeerⅡ型鎖骨外端骨折13例，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病人13例，男性10例，女性3例，年齡21-45歲，平均33歲。受傷原因均為外傷所致，均為直接暴力，骨折均為新鮮閉合性NeerⅡ型骨折，均無合并血管神經損傷。傷后到手術時間1-3天，平均1.5天。所有病例均采用鎖骨鉤鈦板治療。平均隨訪6個月。

1.2手術方法

手術采用頸叢或頸叢加臂叢神經阻滯麻醉，患者仰臥位，患肩后側墊高，頭部轉向健側。沿鎖骨外側端經鎖骨至肩峰作弧形切口，長8～10cm，依次切開各層組織，顯露肩峰、肩鎖關節、鎖骨外端及骨折端。緊貼肩峰后方及下方鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，此處一定要貼近肩峰骨質，否則鎖骨鉤鋼板的鎖骨部分容易旋轉不附貼鎖骨，并容易損傷肩峰下滑囊，將鎖骨鉤鈦板的鉤插入肩峰下，鈦板端置于鎖骨上，并利用鈦板下壓鎖骨，使骨折復位，如下壓太緊，則將鋼板預彎折彎，直至復位。用皮質骨螺釘將鈦板固定于鎖骨上，先固定鎖骨近端螺釘，修補斷裂的肩鎖韌帶和關節囊，縫合切斷的三角肌，不常規修復喙鎖韌帶。

1.3術后處理

術后三角巾懸掛患肢于胸前，術后即可行肘、前臂、腕、手指主動活動，3天后，開始肩關節被動活動，允許肩關節外展90°，但切勿做過度外展過肩，以免發生滑鉤，3周后待關節囊及韌帶愈合，開始肩關節主動活動，6～8周后允許肩關節自由活動，術后6～12個月骨折愈合后取出內固定物。

2結果

2.1療效評定標準

采用Lazzcano標準評定:優:患者術后無疼痛，外觀無畸形，患肩活動無障礙，肌力無減弱，X線顯示骨折愈合，喙鎖間隙正常;良:患者有輕度疼痛，患肩活動略受限，自覺肌力減弱;差:患肩疼痛，患肩活動受限，肌力差。

2.2評定結果

本組13例，隨訪時間1個月～12個月，平均6個月。隨訪結果，優12例，良1例，優良率100%。未發生鎖骨下神經、血管損傷，術后無感染，無內固定松動脫出、斷裂，無骨折不愈合等情況。1例患者輕度疼痛，患肩活動略受限，其原因主要是肩關節功能鍛煉消極被動，致肩關節粘連。

3討論

3.1鎖骨外端骨折的分型

鎖骨外端骨折通常根據Neer分型，可分為3型:NeerⅠ型指附著于骨折近端的喙鎖韌帶完整;NeerⅡ型指附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂;NeerⅢ型指骨折只累及肩鎖關節的關節面。

3.2鎖骨外端骨折的治療

NeerⅠ骨折因喙鎖韌帶完整為穩定型骨折，常用吊帶緩解癥狀治療即可，有時也要使用頂壓石膏或鎖骨帶固定。NeerⅢ型骨折早期治療同Ⅰ型骨折，但后期有發生創傷性關節炎的危險而需施行鎖骨外端切除術。NeerⅡ型骨折為不穩定骨折，Neer認為有4種力量導致了骨折斷端的不穩定:(1)上臂的重量:使與肩峰、喙突相連的遠折端向下、前移位;(2)胸大肌、胸小肌和背闊肌的肌肉牽拉:使遠折端向內移位;(3)肩胛骨的旋轉:使相連的遠折端旋轉和傾斜;(4)斜方肌和胸鎖乳突肌的肌肉牽拉:使近折端向后、上移位，近折端經常移位刺入斜方肌內。NeerⅡ型骨折因骨折移位明顯，非手術治療常很難維持骨折復位，保守治療后骨不連的發生率非常高，而手術治療的骨愈合率接近100%。故NeerⅡ型骨折常需手術治療，使鎖骨得到解剖復位，恢復肩鎖關節的持續穩定性。

3.3鎖骨鉤鈦板的優缺點

鎖骨鉤鈦板是近年發展起來用于治療鎖骨外端骨折的新型內固定材料，其依照肩鎖關節部位解剖特點設計，完全符合鎖骨的S狀外形，鈦板分左右型，鉤部位于肩峰后下方，體部與鎖骨外側形態相符并能與骨質良好貼附。由于鎖骨鉤鈦板一端的鉤部鉤入肩峰中，另一端體部固定在鎖骨上，是利用杠桿原理和鈦板自身的強度對抗胸鎖乳突肌的牽引力，可以避免內固定物體的松動脫出，從而固定牢固，有利于骨折及肩周韌帶的愈合。術中鉤部插至肩峰后下方，不損傷肩鎖關節面，對肩峰肩袖影響小，能夠避免或減少克氏針固定等經關節手術所造成的繼發性創傷性骨關節炎。鈦板固定后因鉤部對肩峰滑動，允許肩鎖關節有一定的微動，減少了內固定物所承受的剪切應力，明顯降低了內固定物斷裂的發生率，故可使患者早期的肩關節活動達正常范圍，減少肩部肌肉萎縮及術后關節粘連和關節僵硬等并發癥的發生，使功能恢復良好。此外，其材料為鈦板，耐蝕性能優異，彈性模量接近于自然骨，生物相容性好，可在體內長期存留。缺點主要是:費用相對昂貴，在經濟欠發達地區很難開展應用;由于鉤部占據了肩峰下一定的空間，對肩峰下方的軟組織(尤其是岡上肌腱)造成一定的壓迫，導致少部分患者肩痛，肩關節外展部分受限，但取出內固定物后，上述癥狀均會消失;極少數病人對鈦合金有過敏現象。鎖骨鉤鈦板除適用于NeerⅡ型鎖骨外端骨折外，還可適用于TossyⅢ型肩鎖關節脫位、運動員及重體力勞動者或肩鎖關節半脫位經保守治療或其他手術方法失敗者。

3.4手術操作的注意事項

(1)選擇合適的鎖骨鉤鈦板長度，近端固定的螺釘不能少于3枚，否則由于杠桿力量的作用，有可能使韌帶近端出現螺釘拔出、鋼板上翹等問題。螺釘長度以剛好穿過鎖骨下方骨皮質為宜，鉆孔時可用骨膜剝離器加以保護，避免損傷鎖骨下神經、血管。(2)鎖骨鉤應準確置入以獲得良好的貼附和固定，要保持水平方向上鎖骨與肩峰的對位，同時不要太靠近肩峰的邊緣，鉤部置入位置偏于近側易造成體部近端在皮下翹起，影響外觀并引起與皮膚的摩擦。鉤部應緊靠肩峰下骨皮質插入肩峰下，使其位于肩峰骨與骨膜間鉤住肩峰，以免損傷肩峰下滑囊。(3)術中對撕裂的肩鎖關節囊、肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌附著部分予以修復，目前國內外對是否修復喙鎖韌帶仍有爭議，我們對喙鎖韌帶不予修復。(4)肩部血液循環豐富，必須徹底止血，避免形成血腫，必要時放置引流片。(5)術后X線片提示骨折線消失即取出內固定物，利于關節功能恢復，尤其是肩外展功能的恢復。

3.5術后常見并發癥及防治

鎖骨鉤鈦板內固定術后最常見的并發癥是肩部疼痛，影響肩關節正常活動。原因可能是:(1)鉤部鉤入肩峰下時被鉤進的軟組織較多，活動肩關節時，因尖鉤對軟組織及骨膜的反復壓迫而引起疼痛。(2)手術復位不夠理想，術中鈦板塑形不到位，通過杠桿作用，肩峰下的鉤部鉤向上，對肩峰的壓力過大而引起疼痛。(3)內植物選擇不合適，如鉤突的垂直部分過長，將會引起對肩袖的卡壓引起疼痛;如鉤突柄部過長，在肩關節外展時岡上肌腱與鉤端發生碰撞，亦可引起疼痛。(4)術后肩部制動時間過長，引起肩周炎。

因此，針對上述原因的防治措施有:(1)手術操作時應盡量將尖鉤鉤入肩峰骨膜下。(2)在術中應充分預彎曲鋼板，使其鉤端緊貼肩峰下緣，并位于肩鎖關節的后方。(3)選擇合適的內植物，尤其要注意鉤突的垂直部分的長度和鉤突柄的長度及彎度等。(4)術后指導患者早期進行功能鍛煉，骨折愈合后宜盡早拆去內固定。

綜上所述，鎖骨鉤鈦板治療鎖骨外端骨折具有安全簡便，固定可靠，可早期功能鍛煉，促進骨愈合，副作用少等優點，但其價格較昂貴，極少數病人對鈦合金有過敏現象。鎖骨鉤鈦板是治療NeerⅡ型鎖骨外端骨折的一種可靠有效的方法。

參考文獻

[1] 侯春林，王詩波，吳韜.鎖骨外科學[M].北京:人民軍醫出版社，2004，67.

[2] 馮傳漢，郭世紱，黃公怡.肩關節外科學[M].天津:天津科學技術出版社，1996:63-65.

[3] 卡內爾.坎貝爾骨科手術學(第9版)[M].北京:科學出版社，2001，2642.

[4] 趙志堅.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨外側端骨折[J].實用骨科雜志，2003，9(5):416.

[5] 付慕勇，卜延民，張鐵良.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨外側端骨折[J].骨與關節損傷雜志，2005，20(7):474-475.

[6] 崔立群.鎖骨鉤鋼板或可吸收螺釘治療肩鎖關節脫位[J].中華創傷骨科雜志，2005，7(8):788-789.

[7] 郭鋒，張金喜，管中寧.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(3):204.