快速康復外科護理在食管癌患者圍術期的應用

【摘要】:應用FTS理念對食管癌患者圍術期進行各種有效的護理干預，減少手術應激及并發癥，調整手術病人的病理生理改變，能有效加速病人術后康復。

【關鍵詞】:快速康復;外科護理;食管癌;干預

【中圖分類號】R473.73【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-168-1

近年來，國外出現一種新的外科模式—快速康復外科(fast track surgery，FTS)[1，2]，是將麻醉學、營養護理、疼痛控制及外科手術等方面的新技術、新理論應用在術前、術中及術后，以減少手術應激，降低術后并發癥的發生率及病死率，減輕患者痛苦，顯著改善術后康復速度，縮短住院時間。本文應用FTS理念對食管癌患者圍術期進行各種有效的護理干預，減少手術應激及并發癥，加速病人術后康復，現總結報道如下:

1臨床資料

2008年11月—2009年5月我科手術治療食管癌患者64例，其中男50例，女14例，平均年齡57.8歲。對所有病人均進行相關健康教育。術前僅禁食8h，術前2h靜脈補充糖鹽，以增加能量。雙腔導管插管全身麻醉+硬膜外阻滯麻醉，同時積極控制液體出入量，保持有效循環的穩定。手術采用標準的食管癌根治術，食管與胃采用機械吻合，術中放置空腸營養管，使其位于Treitz韌帶遠端20～30cm處。術畢經硬膜外安置鎮痛泵，術后持續鎮痛48～72h。手術后采用腸內營養+腸外營養，術后48h內以腸外營養為主，輔以腸內營養(空腸營養管灌入20ml/h)，2d后以腸內營養為主(70ml/h)，輔以腸外營養，5d后開始流質飲食，并進行健康教育預防誤吸，輔以腸內營養，7d后全流質飲食。胸管和胃管手術后常規保留，術后3d拔出胃管，4d拔出胸管，鼓勵病人早期下床活動，積極有效地咳嗽、排痰，加強呼吸道護理，促進肺復張。全組無手術死亡，術后均順利康復，平均住院10d。

2討論

我們采用FTS理念即對食管癌手術病人的靜脈營養支持、胃腸減壓、胸管引流等傳統治療措施進行優化與改進。以往食管癌手術常規護理的做法是病房安置胃管、尿管，術后長時間放置。FTS理念認為，安置胃管和尿管過程對患者本身就是不良刺激，會增加腎上腺素和兒茶酚胺釋放入血;還有胃管可以引起88%病人中到重度不適，明顯延遲正常胃腸功能恢復[3]。本組結果提示，術中麻醉狀態下安置胃管、腸內營養管及尿管，術后根據不同情況及時拔除或盡早拔除。

食管癌手術后肺部并發癥是最常見并發癥，同時是術后死亡的主要原因，如何進行積極有效預防更是FTS關注的焦點之一[4]。術前充分的健康教育，可以減輕病人的焦慮和恐懼心理，使病人更好地配合治療，同時術前充分的心肺功能鍛煉極為重要。術前與麻醉師充分溝通，術中與之合作，在保證有效循環穩定的前提下，控制液體輸入、積極吸痰、早期拔管促進肺復張。術后麻醉師通過硬膜外給予持續鎮痛，良好的鎮痛可以降低手術創傷引起疼痛等應激反應，利于患者早期活動和早期進食，減少心、肺、凝血等多器官系統并發癥的發生。本組患者術后的不適感及焦慮情緒明顯緩解，舒適度增加，達到了良好的止痛效果。

圍手術期營養支持的含義已不再是單純的營養調節，它包含了調整手術病人的病理生理改變，是促進康復外科理念的必須措施。在近幾年中，由腸外營養轉向腸內營養的益處已得到了共識，腸內營養更符合生理要求，并發癥少，價格便宜。食管癌術后48h內，胃腸功能處于全面恢復期，此時腸內營養可以少量、短程，使胃腸功能預適應，腸外營養為主要補充物;48h后可以逐步全面腸內營養。實踐證明，外科病人術后腸內營養支持被認為是首選途徑[5]。

術后硬膜外持續鎮痛對疼痛的緩解，以及胸管、胃管、腸內營養管和尿管的應用，早期拔管和早期活動創造條件。有研究表明，長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉蛋白氮丟失，而且損害肺功能及組織氧合，也增加靜脈血栓發生的危險[2]。鼓勵病人術后早期活動，可以促進腸道功能的恢復，減少肺部及凝血系統并發癥的發生，防止肌肉萎縮，有利于患者早日康復。

參考文獻

[1] Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery [J].BMJ，2001，322:473-476.

[2] Kehlet H，Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical[J].Am J Surg，2002，183(6):630-641.

[3] Koukouras D，Mastronikolis NS，Tzoracleftherakis E，et al.The role of Nasogastric tube after elective abdominal surgery[J].Clin

Ter，2001，152:241-244.

[4] Lanuti M，de Delva PE，Maher A，et al.Feasibility and outcomes of an early extubation policy after esophagectomy[J].Ann Thorac Sury，2006，82:2037-2041.

[5] 黎介壽.腸內營養—外科臨床營養支持的首選途徑[J].腸內與腸外營養，2003，10(3):129-130.