上海市傳染病防治監督領域存在的問題及對策

顧愛清 仇 偉 秦婉婉

傳染病防治監督是公共衛生監督中一個較新領域。上海通過近幾年努力，依據《中華人民共和國傳染病防治法》開展傳染病防治監督有一定起色，監督項目和內容在不斷擴延，有些項目已初具規模，已能達到可量可控水平。但在監督中我們發現，在傳染病防治中所建立的部分工作模式和機制與實際需要存在不相適應的狀況，收到的實際作用和效果值得思考。此外，部分傳染病防治工作在具體執行中由于技術上、措施上問題，存在疾病傳播和環境污染的隱患。本文以提高傳染病防治效果為目的，就本市傳染病防治監督領域存在的幾個突出問題進行探討并提出對策。

1傳染病專用門診設置有關問題

1.1腸道、肝炎門診設置存在醫療資源浪費

20世紀90年代前特別是六七十年代，上海市腸道傳染病一直處于高發期，當時根據疫情要求在各級公立醫療機構設置的腸道、肝炎門診對腸道傳染病的防控發揮了重要作用；20世紀90年代后，隨著公共衛生體系建設的日益完善和社會生活水平的提高及人民群眾衛生健康意識的明顯增強，腸道傳染病發病率明顯下降，且處于較低水平。然而，20世紀90年代前為腸道傳染病高發疫情防控設置的腸道、肝炎門診直至目前大部分沒有作出相應的調整，造成不低的醫療資源浪費。上海市虹口區衛生監督機構調查資料顯示，1996--2005年該區腸道傳染病新發病例數之和僅占20世紀60年代的3.13％，腸道、肝炎門診醫務人員人均日接診腸道病人數僅O，14人，是內科門診人均接診病人數的1／60，一級醫療機構則更低，為日均O，06人。說明腸道、肝炎門診使用率相當低，造成人員、設備等醫療資源大部分處于閑置狀態，且用房面積占內科門診總面積的43.82％。

面臨腸道、肝炎門診設置存在醫療資源浪費問題，衛生行政部門需要嚴密考慮。我們認為，長期固定設置并使用的腸道、肝炎門診要進行布局和配置調整。由于腸道傳染病防控作用重要，因此，省級衛生行政部門應在組織對現設置的腸道、肝炎門診運轉狀況、經濟和社會效益、存在的主要問題、解決問題的模式和意見方面進行全面調研，根據調研結果提出調整、布局、配置比較完整和科學的框架，并組織專家進行論證、修正后作出決策。

1.2發熱門診設置效果和安全性

隨著社會經濟快速發展，不少生態、生活平衡相應出現了變化，影響人類健康的不確定因素在增多，相應會出現某些傳染病的發生或流行，特別是以氣溶膠形式通過呼吸道傳播的疾病由于難以防范則更易發生或流行。因此，在醫療機構設置發熱門診對早發現、早治療、早控制呼吸道傳染病起著重要作用。但是，我們在日常監督中發現，在突發疫情發生期間，上海大部分醫療機構高度重視，認真按規定要求履行職責，發熱門診發揮的防控作用是肯定的。然而在常態情況下，發熱門診發揮的作用處于較低甚至很低水平，不少發熱門診形式上開設，實際上沒有醫務人員坐診，形同虛設。這種狀態可能存在二方面原因，其一，就診患者的數量極少；其二，預檢分診未認真實施，部分應分診到發熱門診就診的患者被分診到其他科室診療。上述二個原因若成立，直接引發出二個問題，即發熱門診配置的設施、設備一定程度上處于閑置狀態；醫療機構內存在交叉感染的風險。在日常監督中我們還發現，有些發熱門診所有就診對象在一個診室進行，這對免疫功能相對較差的兒童或幼兒來說，交叉感染的風險較大。發熱門診x線診斷設施不少是未按照放射防護要求建立的，存在放射性污染的隱患。此外，設置發熱門診的醫療機構與非設置發熱門診的醫療機構在防控傳染病過程中未建立有效的聯手工作機制，造成前者醫療機構發熱門診閑置，使醫療資源浪費，后者預檢應分診的病人不清楚分診到何處，病人自行選擇門診診療，存在交叉感染的隱患。

發熱門診設置對防控突發傳染病疫情的作用是肯定的，但在常態情況下按照原設置方式執行存在醫療資源浪費和交叉感染的危險。因此，我們認為，發熱門診在上海市區縣級層面的轄區內布局、在醫療機構內設置、突發和常態疫情轉換時調整、發熱門診設置單位和非設置單位整合聯手等問題應提到議事日程進行專題調研后予以解決。

1.3傳染病門診整合中的問題

依據衛生部文件要求，二級以上綜合性醫療機構將發熱門診、腸道門診、呼吸道門診、傳染病科統一整合為醫院感染性疾病科，這對提高傳染病的篩查、預警和防控能力能起到重要作用，且符合整個醫院的隔離布局。需要探討的是怎樣通過統一整合，使感染性疾病科在防止交叉感染的隔離布局更合理有效，且更有利于醫療資源充分使用。上海市二級以上綜合性醫療機構在整合建立感染性疾病科過程中無參照標準，無指導性意見，無技術上支持。因此，有些已整合建立的感染性疾病科整體隔離布局不合理，甚至內部各專用門診建立各自的小隔離布局而不服從整體大隔離布局，少數醫療機構因把握不準至今也未整合。總之，傳染病門診通過整合未使隔離布局達到更合理，存在交叉感染的隱患。由于布局未能從整體考慮，各專用門診各配備諸如實驗室、配藥、掛號收費等功能設施及人員未能充分發揮作用，造成不小浪費。

鑒于傳染病門診整合出現的隔離布局不合理、醫療資源浪費等問題，我們認為，衛生行政部門應組織有關專業人員或專家進行現場調研、評議，制定合理、有效、切實可行的統一整合方案，方案中應包括布局設計圖示。方案的制定不但有利于新建、改擴建醫療機構傳染病門診的整合，也有利于已整合建立疾病感染科的醫療機構按照方案要求進行整改。

2醫療機構污水處理監測中的問題

《醫療機構水污染物排放標準》(GB 18466--2005)(標準)明確規定，醫療機構污水連續式處理采用含氯消毒劑消毒時，接觸池出口總余氯每日監測不得少于2次，監測方法為“分光光度法”或“滴定法”。即醫療機構污水必須嚴格消毒處理，且應按規定的頻次、采樣地點和方法進行總余氯監測，以確保排放污水衛生安全。然而，我們在日常監督中發現，有些醫療機構不進行總余氯監測或不正常監測，距《標準》每日監測不少于2次的規定甚遠；有些醫療機構總余氯監測地點在單位污水外排口，未按《標準》規定對消毒接觸池出口的總余氯進行監測，失去了對污水消毒效果監測的作用；有些醫療機構對污水總余氯監測未按照《標準》規定的方法進行，采用的是試紙、余氯比色器等簡單的比色法，這些方法進行總余氯監測其結果存在很大誤差，難以作為污水消毒效果的評價依據。對污水消毒效果的不正確判定，將會對人類健康和社會環境造成隱患。

醫療機構污水嚴格消毒處理后達標排放，是確保社會環境衛生安全和人類健康的重要措施，其中污水使用含氯消毒劑消毒處理后所實施的“總余氯”監測，對確保消毒效果和生態環境安全具有重要意義。實施對“總余氯”監測必須嚴格執行《標準》規定的監測頻率和方法，切不可走形式。由于《標準》規定的監測方法具有一定專業技術含量，醫院管理部門應對有關人員開展污水處理專題培訓。

3小型醫療機構醫療廢物處置中的安全隱患

上海市小型醫療機構數量多，分布廣而散。由于每家單位產生的醫療廢物較少，本市具有資質的醫療廢物收運單位尚未做到全覆蓋收運。根據市衛生監督機構調查，約有46.8％小型醫療機構只能對其產生的醫療廢物送交就近醫療機構代交收運單位處置。這種送交代交行為是違反法規規定的，且送交過程存在不少隱患。市衛生監督機構調查發現，約有95.3％醫療機構對其產生的醫療廢物超過法定48 h送交處置1次的規定，最長達1年余；34.0％醫療機構直接手提醫療廢物包裝袋運送或直接將醫療廢物包裝袋用非機動車運送，該運送方式不但易使醫療廢物包裝袋刺破造成環境污染和人員感染風險，還存在醫療廢物流失、擴散的危險；19.1％醫療機構雖將醫療廢物包裝袋置于軟質包中運送，但運送過程易發生擠壓使醫療廢物包裝袋破損造成軟質包污染。存在人體感染的隱患，若污染的軟質包不及時消毒處理，人體感染的風險更大。市衛生監督機構調查還發現，部分小型醫療機構對醫療廢物采取不合法的自行處置，且因焚燒、消毒等處置技術問題，難以確保處置效果，安全隱患較大，甚至出現未經消毒處理直接將其作為生活垃圾處理的情況。

鑒于小型醫療機構處置醫療廢物存在的諸多問題，我們認為，建立醫療廢物收運中轉站是解決問題的重要保障性措施。因此，市衛生行政部門應提請市環保部門，結合小型醫療機構數量和分布，合理設置醫療廢物收運中轉站，即采取專人、專用工具將各小型醫療機構醫療廢物收運到中轉站暫存后再轉運到集中處置場所集中處置，以確保小型醫療機構全部醫療廢物依法得到安全處置。

4參考文獻

[1]上海市衛生局，上海市醫療機構傳染病專用門診設置的基本要求[S]，2003

[2]中華人民共和國衛生部，關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知[s]，衛醫發[2004]292號

[3]國務院令第380號，醫療廢物管理條例[s]