機械通氣輔助治療肺彌漫性出血型鉤體病致嚴重呼吸衰竭1例

王偉華 鄭逸華 吳來林

鉤端螺旋體病(鉤體病)是由鉤端螺旋體所引起的一種自然疫源性、人畜共患的急性傳染病。肺彌漫性出血型鉤體病以訊速發展的廣泛微血管出血為特點，病情重、發展快、病死率高。我院近期成功救治1例出現廣泛彌漫性肺泡出血、嚴重急性呼吸衰竭、失血性休克病例。

1臨床資料

患者，女，30歲，農民。患者因“發熱、咯血全身肌肉酸痛、乏力3d”，于2010年6月29日就診當地衛生院，予青霉素480萬u靜脈滴注，輸液后出現畏寒、寒顫，腋溫升高至39.7℃，不久后咯血增多，嚴重呼吸困難，神志模糊，于當天轉入我院急診科。動脈血氣顯示：PO₂45mmHg，PCO₂ 28 mmHg，血常規：WBC 11×10⁹／L，N 80％，Hb 65g／L，PLT 200×⁹／L，診斷為急性呼吸衰竭，大咯血原因不明，失血性休克。給予緊急氣管插管、機械通氣，氣管內吸出大量鮮紅色血性不凝液體，并轉入我科。追問病史，患都病前有下田勞作史，既往身體健康。

入科后檢查：機械通氣A—c模式，FiO₂60％，神志清楚、但較煩燥，體溫38℃，呼吸30次：／min，血壓：80／50mmHg(1mmHg=0.133kp)，脈搏120次／min，SPO₂ 80％，呼吸窘迫，脈搏微弱，鞏膜無充血，兩肺布滿濕羅音，心率120次／min。心律齊，未聞及病理性雜音，腹部檢查正常，兩下肢腓腸肌有壓痛，神經系統檢查正常。床邊纖支鏡檢查，見雙肺支氣管廣泛性大量滲血，血鮮紅。肺部CT平掃兩肺彌漫性滲出病變。診斷：彌漫性肺泡出血，鉤端螺旋體病?肺結核?失血性休克，急性呼吸衰竭。作痰抗酸桿菌檢測、鉤體病血清顯凝試驗、肥達氏反應、抗核抗體全套等相關檢查。

2結果

給予止血、輸血、擴容、補液糾正休克，機械通氣支持。因不斷有出血流到氣管和呼吸機管道引起阻塞，造成呼吸機持續高壓報警，氧飽和度下降。給予床邊纖支鏡反復吸引清除，以保持呼吸道通暢。予青霉素針60萬u靜脈推注1次／6h。治療2 d后呼吸困難無明顯緩解，氣道及較多出血涌進呼吸機管道，為了控制大出血給予呼氣未正壓(PEEP)，從5cm H₂O開始不斷增加，最高加至18cm HH₂O，出現縱隔氣腫。并予鎮靜，肌肉松弛劑對癥處理。7月2日出血漸漸停止，肺部濕羅音消失。入院第5天后未再出血，1周后患者生命體征平穩，停止機械通氣，拔除氣管插管，面罩吸氧下呼吸平穩，血氣正常，胸部CT多次復查，滲出明顯吸收，最后完全吸收，縱隔氣腫吸收，實驗室檢查顯示：血清顯凝試驗陽性(抗體效價>1：400)痰找抗酸桿菌3次正常，肥達氏試驗陰性，抗核抗體全套正常。確診為肺彌漫性出血型鉤體病。患者治愈后出院。

3討論

肺彌漫性出血型鉤體病是在鉤體侵入人體后，經過潛伏期和短暫的感染早期2～3日后突然出現面色蒼白。心率和呼吸加快，心慌煩燥不安，咯血進行性加劇，但也可無咯血。最后進入呼吸和循環功能衰竭。本例患者3d內迅速發展為呼吸衰竭，休克，神志不清，臨床表現與上述描述一致。本病診斷標準：①有明確的流行病學史；②典型的臨床體征；③典型的肺部x線表現；④鉤體病凝溶試驗陽性。彌漫性肺泡出血是鉤體病死亡的主要原因，但并非死于失血性休克，而是大咯血窒息及嚴重急性呼吸衰竭。

4參考文獻

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