頸段高位食管內支架的介入治療

王書祥 王立富 孫陵 呂朋華 王福安 耿素萍 蔡明玉 黃文諾

頸段高位食管癌患者傳統外科無法采取有效手術治療，頸段高位食管癌晚期食管梗阻常致進食困難，或晚期向周圍侵犯出現食管氣管瘺及食管縱隔瘺，患者的生存期通常較短。自頸段食管內支架技術應用后，患者的生存期及生活質量得到了明顯改善，我院自2006年3月一2010年3月收治22例高位食管癌患者在DSA下進行內支架治療，現報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 我院收治的22例患者，男13例，女9例，年齡43—86歲，平均64.7歲，均為頸段高位食管癌患者，本文頸段高位指食管起始部位至胸鎖關節上緣水平之間的食管區間，食管起始端以食道造影梨狀隱窩下極存留對比劑處下2cm為定位點，下緣約第三胸椎上緣[1-2]。其中食管癌或術后吻合口復發狹窄13例，頸部食管-胃吻合口瘺及縱膈瘺3例，高位頸部食管-氣管瘺4例，甲狀腺癌術后復發頸段食管侵潤致食道狹窄2例。所有病例臨床表現均為吞咽困難或嗆咳，均行食道造影，一般用造影劑，防止使用鋇劑進入氣管，了解梗阻部位及長度。均行CT或M R I檢查，了解食道周圍與氣管、縱隔、肺部的情況。均行胃鏡檢查及活檢確診，病理結果為鱗癌1 6例，腺癌6例，其中20例行放療或行術后放療。

圖1 支架置入后

1.2 方法 術前口服鹽酸利多卡因膠漿行口咽部麻醉。患者取仰臥位，在DSA造影機透視下，經口服非離子型造影劑，明確食道狹窄的長度及位置，做好骨性標記，做好梨狀隱窩下極標記。再經口咽部用超滑導絲探索通過狹窄段，確認導絲遠端至胃內，再引入單彎導管交換并置入超硬導絲。對于狹窄嚴重的用沙氏擴張條或球囊行擴張術，并觀察患者呼吸狀況。如出現呼吸困難可考慮先置入氣管支架后再置入食道支架，完成擴張后，沿導絲送人支架置放系統，釋放支架后撤出輸送系統及導絲，支架自行膨脹。 術后口服造影劑，觀察食管通暢情況及瘺口封堵情況。

圖2 支架下移，套入支架后仍滲漏

2 結果

本組22例患者，食道造影示中度至重度狹窄22例，合并有吻合口瘺及縱膈瘺3例，高位頸部食管-氣管瘺4例，腫塊對氣道的壓迫致氣管狹窄3例，共置放23個食道支架，3個氣管支架，食道支架及氣管支架為國產南京微創公司生產，食道支架為定制帶膜捆綁式編織支架，氣管支架無膜，所有支架均一次置放成功，合并有食道一氣管瘺，吻合口瘺及縱隔瘺的患者支架置放后瘺口均完全閉塞，但有4例支架上緣有滲漏，支架置放后15個支架完全膨脹，8個支架雖然未完全膨脹，但造影劑通過順利，術后第3天用造影劑復查，支架均完全膨脹，3個氣管支架均完全膨脹。所有患者術后均有不同程度的胸骨后疼痛感，經對癥處理后均緩解。1例因放置食道支架后出現呼吸困難，立即再置入氣管支架后呼吸困難緩解，2例先置入氣管支架后再置入食道支架，患者呼吸狀況改善，7例合并瘺的患者，1例1周后食道大出血死亡，3例術后1月因感染未能控制致呼吸衰竭死亡，其中1例食道-氣管瘺支架術后1個月復查見支架稍移位，支架向左側推移，且出現瘺，再次上端套入支架14m m*70m m，仍可見貼壁不緊滲漏，堵瘺效果稍差（圖1，2）。另1例食道上端癌放療后復發狹窄伴氣管瘺，放置支架14mm*100mm，術后支架上緣在C6下緣，未完全膨脹，杯口貼壁不緊有滲漏（圖3），支架內造影通暢，3天后復查，支架完全膨脹，無明顯滲漏。3例3個月后惡液質多器官衰竭死亡，13例6個月后因腫瘤進展或轉移死亡，2例患者經過綜合治療及對癥處理1年后，支架尚通暢，能進食流質。

圖3 支架置入后，上端滲漏

3 討論

3.1 食管入口位置的確定

高位頸段食管癌內支架治療已愈來愈廣泛地應用于臨床，取得了較為滿意的療效，但頸段食管因其特殊的解剖位置，食管入口定位較難，1997版U ICC食管癌的病變部位的分段標準：頸段指食道入口或環狀軟骨下緣至胸骨柄上緣[3]。環狀軟骨下緣是解剖學骨性標志，通常20歲以后才逐漸從上向下發生鈣化，X線下難以清楚顯示環狀軟骨下緣位置[4]，即食管入口的位置，吳剛等[2]通過健康人口服鋇劑食道造影和尸體標本測量，提出梨狀隱窩下極的概念，吞服對比劑后梨狀隱窩內常暫時性滯留對比劑，X線下清晰可見，便于X線顯影定位。以梨狀隱窩下極水平以下2cm推斷食管入口的位置，便于術中口服造影劑定位，且不受仰頭或低頭的體位變動影響，這樣最大限度的利用了頸段高位食管，尤其是食道癌術后行主動脈弓上吻合的病人。本組病人均采用這種定位食管入口位置的方法，將支架上緣遞送至梨狀隱窩下極水平下2cm,釋放支架，其支架上緣即在食管內，未曾出現吞咽功能障礙，喉頭水腫致呼吸困難。據報道該法放置內支架上緣最高達C4中1/3水平，未見嚴重并發癥[2]。如食道造影示狹窄在C 7水平下，此時做好骨性標記就能成功釋放。本組有1例出現呼吸困難癥狀，非食管入口處支架釋放壓迫所致，而是食道上端病變腫塊推移壓迫氣道，導致呼吸困難，經立即放入氣道支架后癥狀緩解，沒有造成窒息甚至死亡的嚴重并發癥實屬萬幸。雖然病例均經過CT或MR I檢查，但要認真閱片，做好充分的術前準備，我們不僅要關注食管入口的位置，而且要充分評估食道支架置入后，食道腫塊對氣道的壓迫程度，防止死亡的發生。在經驗教訓的基礎上，后2例病人先置入氣管支架后再置入食道支架，患者呼吸狀況改善，進食通暢。對堵塞瘺口的病人，定位更要精確，尤其高位瘺口的堵塞，更要明確食管入口位置，盡可能靠近食管入口位置充分堵塞瘺口而不影響吞咽功能，會厭功能。另外，支架上緣及杯口的貼壁性也影響堵瘺的效果。

3.2 支架的選擇

對于高位頸段食管癌盡量放置支架治療，雖然胃腸造瘺也能延長病人的壽命，但放置支架后可以進食，無疑提高了病人的生活質量，擬放置支架病人進行食道造影可在站立位，或臥位，行正位，左、右前斜位觀察狹窄段的長度，支架置入的長度一般要上、下兩端均超過病灶2cm，防止腫瘤內膜增生及腫瘤侵入堵塞引起再狹窄，但對頸段病變我們的經驗是要個性化處理，定制支架。CT，M R I檢查了解患者食管狹窄或瘺的部位，狹窄的長度，對周圍鄰近組織的侵犯和壓迫氣管的情況，注意鄰近胸段的病變可侵犯主動脈弓，導致大出血死亡[5]。只有全面評估患者情況，才能選擇好支架的形態、長短、內徑、柔軟程度，我們均對頸段病變行個性化處理定制支架，保證支架治療效果，避免并發癥的發生。我們一般選用定制內徑12-14cm的支架，上下杯口狀或者球形狀，直徑選用16cm，減輕對食道壁的刺激。長度不宜過長。對一般堵塞瘺口的支架必須覆全膜，保證堵瘺效果，對食管-胃吻合口瘺要選用個性化的蘑菇狀支架，盡量減少殘胃內容物的返流。對解除狹窄的支架可杯口不覆膜，防止支架移位，這樣的小管徑支架可以減輕異物感及疼痛感，而不影響流質或半流質的飲食，我們一般選用南京微創公司生產的編織型支架，高位頸段食管具有強力的環形收縮力，吞咽動作牽拉時縱向活動度也大，故Z型支架支撐性較強不適合，進口支架管徑較粗，價格高昂，也不適用于高位頸段食管，而單絲編織型支架，其柔順性較好，貼壁也好，對會厭部刺激小，易于耐受，選擇合適的支架是成功的重要因素[6]，當然術者術中定位準確，熟練的操作更顯關鍵。

3.3 術后并發癥

高位頸段食道內支架置入難度較大.置入后最常見疼痛不適感，經對癥處理后多能緩解，支架的移位也多見，單純狹窄病人支架稍移位尚能進半流及流質，如堵瘺病人支架移位往往再瘺，或沿支架上緣滲漏，病人反復感染導致死亡。另外，腫塊進展推移支架貼壁不緊滲漏，或狹窄伴瘺病人食道上段過度擴張，支架杯口貼壁不緊滲漏，也反復感染導致死亡，這成為我們今后治療的難點，對堵瘺病人支架治療仍有待同道們進一步探索指導。再狹窄梗阻可因食物團塊堵塞，可沙氏擴張條疏通，如內膜增生及腫瘤侵入堵塞，可再次置入支架，由于病人生存較短，并不多見。

總之，高位頸段食道內支架置入具有療效可靠、并發癥少的特點，是提高生活質量、延長生存期的重要的姑息治療方法。對高位頸段堵瘺病人支架治療仍是我們今后治療的難點。

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