布-伽氏綜合征介入治療方案完整性的臨床研究

褚建國

布-伽氏綜合征（Budd-Ch iari synd rom e BCS）是由肝臟靜脈流出道血栓形成為特征的一組綜合征。它被定義為從肝內小靜脈直到下腔靜脈與右心房交界處的所有靜脈的阻塞，而由于右心衰竭導致的肝臟流出道梗阻或竇狀隙阻塞綜合征（Sinusoidal obstruction syndrome SOS）亦稱之為肝小靜脈閉塞病（Hepatic veno-occlusive disease HVOD）卻不包括在BCS的定義中。1845年Bu d d首先描述了BCS的致病因素和臨床癥狀，而Ch ia r i的組織病理學報告是在其半個世紀之后的1899年才發表。從上世紀九十年代初的近十幾年來，隨著醫學影像學成像設備、技術及介入放射學診療水平的提高，使BCS的診斷、鑒別診斷及其治療取得了令人難以置信的提高和飛速發展，我國的介入醫師甚至外科醫師亦進行了大量病例的臨床研究。盡管如此，由于該病癥的發生具有地域性，在欠發達地區具有相對集中性，而在我國發達地區和世界范圍內仍為罕見病種，大多數醫師仍基于現有的知識及數據，對布伽氏綜合征的認識與治療方案的制定仍不十分清晰和欠完整，以至于不少醫務工作者在從事了多年BCS的治療之后，由于療效不盡滿意而產生困惑。本文將根據我院20年來368例BCS介入治療經驗，探討和闡述對BCS的治療方案制定以及對遠期療效的影響。

從20世紀90年代初開始，我國對BCS的診斷與治療上升了一個新的高度，此時介入醫師開始涉及BCS。在亞洲尤其是中國，BCS多為肝段下腔靜脈狹窄或閉塞型病例，介入醫師把注意力也常常集中在下腔靜脈阻塞的造影表現上，各支肝靜脈及副肝靜脈的狀態往往被人們所忽略，換言之，那時尚未建立起肝臟相關靜脈血管之間關系的概念，更未將肝臟流出道阻塞而繼發的門靜脈高壓癥納入治療方案之中。盡管在那段時間里，不少作者也將BCS進行了不一而足的分型，但其注意力多集中在肝段下腔靜脈的膜性或節段性閉塞或狹窄的程度與范圍上，以此來指導介入醫師的介入治療，其方法主要是肝段下腔靜脈的球囊擴張及支架植入。由于西方國家的BCS多由于肝靜脈閉塞所致，與我國常見的多發生于肝段下腔靜脈狹窄或閉塞的BCS具有較大的不同。所以我國的介入醫師在BCS的治療處理方面對下腔靜脈做足了功課，經過破膜、球囊導管擴張抑或支架置入后即告完成，但其臨床療效往往令人失望，甚至患者的癥狀隨著下腔靜脈支架的置入而進一步加重，例如腹水增多、尿量減少甚至不久即出現食管胃底靜脈曲張破裂出血。尤其在置入網狀下腔靜脈支架后，上述病情惡化進程更為迅速。

肝靜脈或肝段下腔靜脈流出道的梗阻均可增加了肝竇壓力，該壓力的增高直接導致肝瘀血、肝臟血流灌注減少及門靜脈高壓。肝臟淤血引起肝功能障礙，將進一步發展為肝壞死和肝纖維化及肝硬化。門靜脈高壓出現之后，其相關并發癥將逐漸產生，僅解決下腔靜脈的狹窄或閉塞，其門靜脈高壓并未得到根本解決，所以療效不佳亦在情理之中。近幾年，介入醫師已將視野擴大到肝靜脈，也采取經頸靜脈入路或經皮經肝入路對肝靜脈進行介入干預，介入手術的風險不小（因患者存在大量腹水），手術耗時較長，在肝靜脈內進行留管靜脈內溶栓、球囊導管擴張抑或支架置入，最終療效滿意的病例寥寥無幾，一般患者會在手術的當天感覺尚可，從第二天起病情進行性加重，原因是費力開通的肝靜脈由于血管內皮下釋放大量凝血因子而迅速血栓形成，患者的臨床癥狀開始逐漸加重。

亞急性或慢性BCS患者由于病程長，無論肝臟流出道阻塞部位的高低，均可導致肝竇的壓力升高，最終導致門靜脈高壓。靜脈充血進而引發肝組織缺血和繼發肝細胞壞死，直接累及肝小葉中心區的肝小靜脈，肝內廣泛的肝小靜脈均已扭曲和閉塞，來自肝動脈或門靜脈的血流已無法通過肝小靜脈流入肝靜脈；離肝性門靜脈血流只能逆向流入巨大的側枝循環靜脈經奇靜脈回右心，此時的門靜脈已經淪為肝動脈的出肝引流靜脈，門靜脈血液的生化過程無從談起。顯而易見，刻意或努力地開通肝靜脈無疑是徒勞和無益的。副肝靜脈的代償在BCS患者肝靜脈或下腔靜脈均閉塞致肝內血流動力學紊亂時起到至關重要的作用，來自肝內肝動脈、門靜脈的大部分血流經副肝靜脈引流出肝，而當副肝靜脈擴張不足時或被介入醫師所置入的網狀下腔靜脈支架將肝靜脈開口所屏蔽時，承擔起引流肝內血流出肝的重任落到了門靜脈的身上，由于門靜脈不存在靜脈瓣，壓力決定門靜脈內血液的方向，此時門靜脈呈離肝性血流，門靜脈血流只能逆向流入胃冠狀靜脈、自發性脾腎分流靜脈或胃腎靜脈等巨大的側枝循環靜脈回右心，至此距離食管胃底靜脈曲張破裂出血已為時不遠了。肝臟血液無法排出，導致肝竇壓力增加和肝淤血。向肝性門靜脈血流受阻進而產生門靜脈高壓。隨后靜脈瘀血、肝竇壓力的增加，直接導致導致門靜脈血流灌注的減少。肝臟血流灌注的減少造成肝細胞缺血性損傷，肝細胞壞死后逐漸纖維化，再生結節性增生，最終導致肝硬化。在慢性病例中，如果肝竇壓力沒有降低及肝臟瘀血未被解除，此時門靜脈附臍靜脈尚未開放或自發性門-腔分流建立并不完善，BCS將最終發展為肝功能衰竭。

組織病理學及肝臟血流動力學的變化提示介入醫師術式方案的完整性有必要提上議事日程，對于BCS患者，尤其是亞急性及慢性BCS患者來說，只開通下腔靜脈或肝靜脈而忽略繼發門靜脈高壓的存在其療效實則難以令人滿意。門靜脈高壓相關并發癥中食管胃底靜脈曲張破裂出血最為兇險，首次出血的死亡率高達40%，即便未發生出血，僅難治性腹水一項已令我們感到非常棘手。

雖然我國的BCS多見于肝段下腔靜脈狹窄，DSA血管造影表現引導介入醫師將注意力集中在該段血管上，不但忽略了相鄰的肝靜脈或副肝靜脈狀態如何，更重要的是忽略了下腔靜脈病變兩端的壓力梯度高低的術中測定。常常只根據DSA造影征象決定是否進行介入治療，這種情況在下腔靜脈狹窄病例中最為常見，所以前些年也有人呼吁減少下腔靜脈支架的濫用。肝臟流出道阻塞造成的后果是門靜脈血栓形成和尾葉的肥大。BCS患者中約15%～20%的病例并發門靜脈血栓形成。因為尾狀葉是唯一可以直接引流入下腔靜脈的肝段，所以常發生代償性肥大。尾狀葉本身的肥大可以直接壓迫肝段下腔靜脈使其狹窄，進一步加劇本已存在的肝臟充血。肥大的尾狀葉直接壓迫肝段下腔靜脈使其狹窄，造影雖可見狹窄，但往往狹窄兩端的下腔靜脈卻不存在壓力梯度差，此時無論對該狹窄進行球囊擴張或支架置入均無臨床意義，患者的臨床癥狀亦無法得到改善，這就是為什么BCS在介入術后療效不佳的原因之一。另外，處理BCS下腔靜脈時，并非一定要置入支架，臨床實踐中我們發現：下腔靜脈膜性閉塞病例在破膜之后，經過球囊擴張已經足矣，支架置入與否作用并不十分顯著。倒是近幾年常見到由于下腔靜脈支架近心節金屬疲勞造成支架開焊而散于右心房的病例；也見到將兩節支架用于下腔靜脈而彈入右房的病例（一般下腔靜脈支架的選擇至少應該三節）。所以，在處理BCS下腔靜脈時，不得已不置入支架。

有人會反問，我們對下腔靜脈進行球擴或支架置入后，也沒對肝靜脈進行干預，為什么BCS患者的癥狀也會緩解？療效也不錯呢？原因是短期內BCS患者的副肝靜脈、胃冠狀靜脈、脾腎分流及胃腎分流等側枝循環靜脈的充分代償起到了至關重要的作用。如果患者為下腔靜脈膜性閉塞BCS，肝臟的回心血流（包括肝動脈及門靜脈）在下腔靜脈開通前主要經過上述側枝循環靜脈及腰升靜脈-奇靜脈回右心，而副肝靜脈需經過下腔靜脈向下逆流至髂靜脈水平后，再向上經奇靜脈回右心。下腔靜脈開通后，只不過將副肝靜脈的代償途徑縮短，可以經已開通的下腔靜脈直接向上回流，使其路徑縮短而已。但肝靜脈阻塞所引起的肝臟血流動力學紊亂及惡化，如肝竇狀隙血流量減少壓力升高，這直接導致肝竇的壓力升高，最終導致門靜脈高壓的問題尚未解決。靜脈充血進而引發肝組織缺血和繼發肝細胞壞死，嚴重的缺氧性損傷可以導致肝合成、分解、代謝及解毒功能的惡化問題亦未得到緩解。久而久之，門靜脈高壓相關并發癥逐漸出現，尤其是胃底食管靜脈曲張破裂出血的潛在威脅依然存在，上述危險的發生只是時間的問題。

既然門靜脈高壓癥的出現是BCS的必然結果，而我國的BCS的介入治療為什么往往僅限于下腔靜脈或肝靜脈的開通？這里存在一個比較棘手的難題，那就是迄今對門靜脈高壓的介入治療技術--T IPS發憷，由于技術難度過大、術中嚴重并發癥一旦發生不可挽救，能夠自如駕馭T IPS技術的醫院和醫師仍然較少，所以無力或不愿對難度較大的門靜脈高壓進行介入干預，經頸靜脈入路的T IPS不易掌握，也有人避重就輕采用經皮經肝入路方式進行處理，但這種方式只能對胃冠狀靜脈等側枝循環靜脈進行栓塞而不產生分流，如此門靜脈壓力在胃冠狀靜脈栓塞后更行增高，門靜脈高壓相關并發癥嚴重程度非但沒有減輕，反而變本加厲。

經過近20年的臨床實踐表明：BCS的內科治療常無濟于事，外科手術治療的風險/利益比差，即創傷大、恢復慢及療效不明確的諸多弊端使其已近被淘汰的邊緣。介入放射學技術對于BCS的治療充分顯示出微創的優勢，同時也將明確的療效提升至新的高度，也使風險/利益比發揮到極致。既然介入放射學技術對BCS的治療具有如此明顯的優勢，但接下來就應該將對BCS治療的方案進行深入及系統的研究和制定，使其盡可能完整，不能只完成一半之后再交給外科處理：要么切脾斷流，要么開放式外科門-腔分流，抑或肝移植，即便某醫院不愁供肝來源，作為BCS這種以“窮病”著稱的人們又有誰能承擔得了在他們看來是天文數字的醫療費用呢？如此也就失去了微創治療的意義和有悖于BCS介入治療的初衷。

BCS患者的各支肝靜脈常常受累，到底是否有必要對肝靜脈進行開通？經過近20年368例BCS介入治療實踐，我們的觀點是：如果急性期BCS，病程較短，而且下腔靜脈不存在任何問題的情況下，可以對閉塞或狹窄的肝靜脈進行介入處理，否則，只對肝靜脈進行介入治療不存在任何臨床意義，尤其是在肝靜脈內支架植入就更不應該了。當BCS發生時，順序是肝竇淤血-肝小靜脈-肝靜脈，刻意在“下游”用心費力地去處理、開通肝靜脈，豈不知處于上游的肝內肝小靜脈分支已經早已閉塞，清理再好的肝靜脈由于得不到血流而迅速再次閉塞。所以除非急性BCS病例，否則完全沒有必要去開通和疏浚肝靜脈。況且我們又能遇到幾例急性BCS患者呢？這類患者往往還在鄉醫院或社區診所里當做急性胃腸炎誤診處置，所以，我們所見到的BCS患者至少是亞急性或慢性病例，此時，門靜脈高壓癥狀已經產生，單獨處理肝靜脈已經毫無臨床意義。

綜上所述，搞清BCS肝內外血流動力學紊亂的來龍去脈，在初步解決下腔靜脈狹窄或閉塞之后，應該進一步分析繼發性門靜脈高壓所帶來的諸多問題并加以解決，處理的方法首推TIPS分流術，并根據TIPS術中造影將發現所有側枝循環靜脈逐一栓塞。嫁接支架分流術是該治療方案完整性的具體體現。一般說來，嫁接支架分流術分為兩個步驟：先期支撐和恢復肝段下腔靜脈，然后再經該“Z”型支架的菱形縫隙穿刺門靜脈分支，建立門-腔靜脈分流通道，使上述兩只架形成嫁接吻合形態，達到理想的肝臟血流動力學循環。由于此類BCS患者已經合并重度脾功能亢進，應該在上述兩項介入治療之后進行功能性血流脾動脈栓塞術（Functional sp lenic artery embolization FSE），而不是既往常見的部分性脾動脈栓塞PSE。如此，BCS的介入治療方案就具備了較為理想的完整性，BCS介入治療的遠期療效將得以進一步提高。