護理收費對開展優質護理服務示范工程的影響

王紅業

護理級別是以病人病情和生活自理能力為依據制定的,根據病情變化動態調整,分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。勞動時間和勞動強度是以病人所需的護理服務內容為依據。在落實分級護理制度、住院病人基礎護理服務項目及基礎護理服務工作規范,開展“優質護理服務示范工程”提高護理質量過程中,發現當前臨床護理收費標準低估了護士的勞動價值。

1 當前的護理標準

1.1 當前分級護理的收費標準 以2009年河南省醫療服務價格匯編為依據(現行使用標準),一級護理 24 h收費 8元,二級護理24 h收費5元,三級護理24 h收費3元,特級護理 1 h收費1元(說明:必須按照分級護理要求進行護理,1 d內只能收取

1種護理費)。

1.2 直接護理內容與所需時間 以1 d內直接護理的內容與所需時間(以1名病人計算)為依據。見表1。

表1 直接護理內容與所需時間 m in

1.3 護理收費標準與勞動價值的差距 根據上述標準計算,每日分別護理一級護理、二級護理、三級護理的病人各1人,需要8 h護理時數,累計收費 39元,其中一級護理8元,二級護理5元,三級護理 3元,輸液 5元/次×2次=10元,肌內注射 2.5元/次×2次=5元,一般專項護理(口腔護理)4元/次×2次=8元,按1個月1名護士平均工作22 d計算,最大限度收費是 858元。以上護理時數及收費項目中不包括間接護理時間,1 d間接護理所需時間以《現代護理管理學》為依據,按平均40張床位計算,平均每名病人需要20m in,總計13.3 h[1],每日需要 2名護士擔負。隨著國家基礎護理服務工作規范的出臺及衛生部優質護理示范工程的推廣,人們對護理質量、人文關懷要求的不斷提高,護理的范疇在不斷擴大,每日投入間接護理的時間遠遠超過每個病人20min,而且在極速增加,但是護理收費的項目和標準并沒有隨之改變。如最普通的口腔護理收費標準是3元,所需時間5m in,這一時間只代表操作流程,而不包括準備流程及終末流程(用物的清潔、消毒處理等)及與病人或家屬的溝通。隨著勞動力的增值,工資收入的不斷提高,如此收費標準,除去一次性消耗品,醫院非但沒有在護理項目中獲取任何利潤,反而支付給護士的勞動報酬不同程度地都超過了護理收費標準。另外,基礎護理服務工作規范17項內容,在2009年河南省醫療服務價格匯編中只有口腔護理、尿管護理、床上擦浴、洗頭、會陰護理、壓瘡護理6項有收費標準,其余 11項沒有指導意見,無從收費,由此說明護理收費標準與護士勞動價值存在相當的差距。

2 收費項目缺失、收費標準低,影響優質護理服務示范工程的推廣

2.1 收費情況項目缺失、收費標準低制約護理人員的編制 根據河南省護理人員崗位配置要求,要開展優質護理服務示范工程,應編護士數必須>1∶0.4(實際開放床位數與護士數之比),按總數40張床位的病區計算,配備護士數至少需要16人。然而筆者了解的省內不同地區的多家醫院,包括三級醫院、二級醫院、一級醫院在內,沒有哪家醫院的普通病區護士配置能達到國家的要求,目前為了優質護理服務示范工程,示范病區不能加床,護士數基本達標。但從經濟效益考慮,護理人力投入越多,醫院支付的工資比例越大,無論是營利還是非營利醫院,投入眾多的人力,卻沒有明顯的經濟收益,醫院和科室主任并不滿意。與之前相比,工作量突增,護理人員增加,住院人數減少(之前各病區都有加床),科室整體收入并無增加,護士的個人收入也無改變。

筆者所在鄭州市一家綜合性醫院,按照要求試點病區40張床位配備了護士16人,一級護理的病人日均達到8人,1名一級護理的病人每天直接護理要耗時4.8 h(290 m in),8個一級護理的病人,1 d天需用時38.4 h,二級護理22人,1 d需用時55.0 h,三級護理10人,1 d需用時7.0 h,每天直接護理病人所需時間100.4 h,間接投入的護理時間13.3 h,合計 113.7 h,每個班次8 h工作時,每天12人在上班,共有96 h的工作時,按照項目要求來完成各項工作,在8 h內要完成本班工作,至少需要19人。每天一踏入工作崗位,當班護士就高度緊張一直在忙碌,經常推遲下班。長此以往,疲勞作戰就難以保證護理質量,疲勞但待遇并無提高,護士的工作積極性必定受到挫傷,這已成為各家醫院存在的普遍現象。況且,優質護理示范工程的推廣,為普通病人(二級護理)服務的內容,按時間計算已經遠遠超過了2.5 h,而按收費標準只能收取5元護理費,1個月只能收取150元的護理費。就是這樣的病人,其家庭所請陪護的工作量遠遠少于護士,而獲得病人家庭支付的工資最低也有1 000元,遠遠高于護理收費標準。如果增加基礎護理收費項目,提高收費標準,按工作量合理配置護理人員,確保分級護理制度及基礎護理服務項目落實到位,勢必會提高護理質量,縮短住院日,病人家庭會減少經濟支出和精神支出(因為病人住院基礎護理費用是醫保項目),同時也保證了醫療護理質量。由此可見,滿足病人需求,改變目前基礎護理服務項目落實困難的現狀,達到護理質量與國際接軌,必須保證護理人員的合理編制和工資待遇,調整現有的收費項目和標準,充分體現護士的勞動價值,調動護士工作的積極性,激發護理人員的工作熱情,保證醫療安全,提高醫護質量,讓病人滿意、家屬放心、醫患關系和諧,為醫院創造更好的社會效益和經濟效益。

2.2 護理收費標準不合理、項目缺失嚴重影響了護士身心健康及護理隊伍的穩定 由于收費標準低廉、收費項目缺失,護理工作創造的顯性價值明顯偏低,造成護理工作得不到重視,社會地位不受尊重。醫院不愿意增加投入與護理質量管理要求不斷提高之間的矛盾日益突出。一方面,人力不足、工作量加大,護理質量不能降低;另一方面,管理者又必須按照護理質量標準來檢查評價和控制護理質量。為了達到要求,又能保證工作量的完成,只有加大護士的勞動強度,以此來緩解這一矛盾。如遇到重大搶救或需要特護時,護士的工作負擔更重。長期超負荷工作,護士的心理壓力增加,體力嚴重透支,健康受到影響,護理隊伍的穩定性受到極大的沖擊,一些優秀的護理人才不安心留在護理崗位,通過各種渠道想盡辦法在其他領域尋求發展。而事實上,已經改行的護士勞動強度降低了,身心得到了修復,自身價值也得到了提升,各種待遇也沒有降低。因此,從收費標準的低廉、項目的缺失到護理人才的流失已經形成了一個不良的循環。

2.3 護理收費項目缺失和標準低造成了護理收費的失控并影響到整個醫療收費結構 收費低廉、項目缺失,貶低了護士的勞動價值,超標準收費和比照收費現象就在所難免。如特護收費是1元/小時,會參照重癥監護 8元/小時執行,因為二者之間觀察內容相似,付出的勞動時間、所承擔的風險相當;長期臥床需要防壓瘡護理、失禁護理,投入的體力、時間多,但收費項目缺失,勢必會導致比照壓瘡護理收費、床上擦浴收費等,形成亂收費,導致收費的失控,類似種種收費現象,引發護患矛盾,使病人對護士、對醫院的滿意度大打折扣。控制亂收費,前提是標準化合理收費,只有合理、標準統一才是最好的解釋依據。社會輿論抱怨看病貴、看病難,給病人帶來沉重的經濟負擔,這不是醫院的初衷。然而充實護理收費項目、提高所有手工勞動價格(治療、護理費等),不僅不會增加病人負擔,相反能更好地控制藥品和檢查費用,避免以抬高藥品收入、增加檢查費來彌補基礎護理、治療護理收費的不足,降低藥品占醫療總收入的比例,從而引導醫護人員主動為病人提供更多更好的服務,使醫療收費的整體結構達到符合病人利益的實質性改變。

3 制定護理收費標準的見解

完善護理收費項目,護理收費標準應該體現出護士的勞動價值、綜合勞動時間、勞動強度和護理級別。勞動時間包括直接護理和間接護理的勞動時間。勞動強度:不同操作或同一操作客觀存在著勞動時間相等,但是勞動強度不等的情況。如輸血、輸液和為病人洗臉、梳頭、做足部清潔,表1所示時間均為12 m in,但是勞動強度均有差別,如果能將各項護理按勞動強度分類收費更為合理。護理級別:護理操作所要求的專業水平的高低、操作的難易程度、所要承擔的醫療風險與病人的病情危重程度有關,因此收費標準需以護理級別為依據同時要考慮醫療風險。完善護理收費項目:以住院病人基礎護理服務項目內涵和治療護理技術操作服務規范為依據。依據勞動時間、勞動強度和護理級別計算收費。護理收費標準=每小時勞動價格+勞動價格×強度系數+勞動價格×護理級別系數。隨著社會經濟的快速發展,勞動力不斷增值,每小時勞動價格應以當地人均收入或編制內護理人員的人均工資×(1+20%～40%)為依據,即每小時護士人均工資作為直接勞動價格,間接勞動的價格按直接勞動價格的20%～40%計算,勞動強度大小和不同護理級別分別按4級系數劃分,系數值在0～1,按照現在的醫療體制,醫院要生存,起點值應大于0[2]。

綜上所述,筆者認為目前的護理收費項目和標準對護理質量和護理隊伍造成了很大的沖擊,在制定醫療收費標準時,應重新審視護士的勞動價值及醫療收費中一切手工勞動價值,完善收費項目,合理調整收費標準,當護理收費標準達到了護士勞動價格與價值的平衡時,一切因收費問題引發的不滿意都會得到合理解決,護理質量也將會在各級各類醫院產生一個飛躍,真正滿足病人的實際需要。

[1] 張培瑁.現代護理管理學[M].北京:北京醫科大學出版社,2000:3-99.

[2] 王曉梅.護理收費標準對分級護理的影響[J].護理管理雜志,2002,2(2):16-18.