非乙醇中毒性Wernicke腦病的MRI診斷及臨床分析

常時新 陳 瑤 周 蕾 鮑 紅 田 芳 薛 峰 周自明 陳 笛 袁 軍

非乙醇中毒性wemicke腦病是維生素B1 (硫胺)缺乏所致的嚴重代謝性腦病,臨床表現各異,僅1/3的患者表現眼外肌癱瘓、共濟失調以及意識障礙的典型三聯征[1]。由于臨床表現不典型,電生理檢查方法亦缺乏特異性,同時亦無有效的生化檢測方法,故其早期診斷困難。本文總結本院收治的3例非乙醇中毒性wemicke腦病患者臨床資料及MRI檢查結果,通過探討其特征性的MRI表現,以期提高對該病的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組3例均為男性,年齡40歲~68歲,平均年齡57歲。1例急性胰腺炎后禁食、全胃腸外營養, 40d后出現頭暈, 視物不清, 嗜睡等癥狀; 1例胃癌術后1月,頻繁嘔吐20d, 入院后給予胃腸減壓引流, 仍每日劇吐, 2周后出現頭暈, 視幻覺,雙上肢多動, 逐漸轉入昏睡; 1例右上腹疼痛6月, 伴腰背部放射痛, 時有劇烈嘔吐,臨床診斷胰腺炎,入院一周后出現手足抽搐癥狀, 并伴有精神意識障礙, 后經搶救無效死亡。3例患者均無酗酒史。

本組3例患者病程較長, 起病后均有劇烈嘔吐, 病程后期則出現不同程度精神意識障礙, 表現為記憶力減退、注意力不集中、言語不清或精神癥狀。查體可見反應遲鈍、水平粗大眼震,雙眼外展不全,其中1例四肢共濟失調, 2例四肢軟癱。

1.2 MRI掃描參數 采用Philips 1.0T MTSCAN MRI掃描儀。常規橫斷、冠狀面及矢狀面掃描, T1WI: TR/TE 140/20 ms; T2WI: TR/TE 4000/110 ms; T2WI FLAIR: TR/TE /TI 6000/120/2000 ms; FOV 230×230,Nex 2; DWI: b 0/1000 s2/mm。3例均行增強掃描（造影劑GDDTPA 15ml,靜脈推注）。

2 結果

2.1 MRI信號特征 3例患者CT檢查均顯示為正常,而在MR T1WI像上2例在Ⅲ、Ⅳ腦室、雙側丘腦內側、中腦頂蓋區及中腦導水管周圍表現為略低信號, 1例表現為等信號; 在T2WI像上3例則均表現為略高信號。在T2 FLAIR成像表現最為明顯,呈對稱性分布的長T2高信號改變。在彌散加權成像（DWI,b值1000）亦表現為對稱性異常高信號（圖1）。

2.2 病灶的分布部位 3例患者的病灶主要分布在Ⅲ、Ⅳ腦室、雙側丘腦內側、中腦頂蓋區及中腦導水管周圍,均為雙側對稱分布, 以第三腦室周圍灰質,雙側丘腦內側及中腦導水管周圍最為明顯。

2.3 MRI增強特點 3例患者首次MRI掃描均發現病灶明顯強化; 后2例患者進行了MRI復查, 1例患者首次MRI檢查后死亡, 無復查片。再次復查MRI時顯示2例患者病變區均無明顯增強。

2.4 臨床治療效果 2例患者診斷明確后均予大劑量維生素B1治療, 積極治療約2周后, MRI T1WI及T2WI像上異常信號范圍縮小, 甚至消失。DWI信號也顯示為陰性。原明顯強化灶轉為強化不明顯。

3 討論

3.1 Wernicke 腦病的發病機理 Wernicke 腦病(Wernicke Encephalopathy, WE)于1881年由Carl Wernicke首先發現,是一種維生素B1 (硫胺) 缺乏引起的代謝異常性腦病[2-4]。硫胺缺乏引起腦損害的機制尚未完全確定, 硫胺為丙酮酸脫氫酶的輔酶, 在葡萄糖三羧酸循環及磷酸戊糖途徑等代謝過程以及維持中樞神經系統細胞膜內外滲透梯度的穩定性中起重要作用。維生素B1缺乏可通過神經元能量代謝障礙, 乳酸堆積、谷氨酸受體介導的細胞毒性作用、氧化應激以及神經元膜內外滲透梯度紊亂等機制, 使神經元選擇性受損[5]。WE常對稱性地累及乳頭體、丘腦、第三腦室、中腦導水管周圍灰質、延髓和第四腦室, 乳頭體是最易被侵犯的部位。早期的病理改變為由受損部位神經纖維網狀組織及血管周圍海綿狀蛻變引起的細胞毒性水腫以及血管源性水腫, 細胞毒性水腫占優勢, 隨后出現血～腦屏障被破壞、血管內皮細胞腫脹、外膜變薄、點狀出血等改變,最終導致膠質細胞增生、髓鞘脫失、神經元變性死亡、數量減少[6]。維生素B1缺乏多見于酒中毒、饑餓、長期外源性營養、妊娠嘔吐、神經源性嘔吐、胃腸道惡性疾病及艾滋病患者等。

3.2 非乙醇中毒性Wernicke 腦病的臨床表現 近年來, 各種原因所致的營養不良和胃腸外營養, 導致非乙醇中毒性Wernicke腦病的發病率升高。如急性胰腺炎、結腸癌術后化療后引起間斷惡心、嘔吐病史; 長期營養不良, 極易導致維生素B1缺乏。臨床表現呈多樣化, 典型表現有眼部癥狀(眼球震顫), 共濟失調和精神障礙三聯征。90%患者伴精神意識障礙, 嚴重者昏迷甚至死亡, 而表現典型的“三聯癥”的患者僅為1/3,所以臨床診斷有一定困難。有尸檢研究證實其生前診斷率僅為20%[7]。臨床醫師,特別外科醫師對有急性胰腺炎、結腸癌術后化療后及禁食等引起間斷惡心、嘔吐病史, 長期營養不良患者,若出現眼肌麻痹、精神及意識障礙等癥狀時, 應考慮該病。

3.3 非乙醇中毒性Wernicke 腦病的影像學特征及病理特點 MRI是非乙醇中毒性Wernicke 腦病首選的影像學檢查方法。本病的MRI表現具有特征性, 以第三、四腦室旁、導水管周圍、乳頭體、四疊體及丘腦內側T1WI對稱性低信號、T2WI對稱性高信號為特征性改變, FLAIR序列上呈明顯高信號, 在急性期DWI呈高信號。由于血腦屏障的破壞, 急性期部分病灶可明顯增強, 經治療后增強區域可消失[8]。

T2 FLAIR序列有助于更準確定位和更敏感顯示病灶。對于懷疑非乙醇中毒性Wernicke腦病的患者, 應在常規軸位T1和T2加權基礎上加做T2 FLAIR和DWI掃描。Wernicke腦病急性期病灶DWI呈高信號, ADC明顯下降, 經過治療病灶可縮小或消失, ADC值可升高。通過對DWI的動態觀察, 可區別可逆性和不可逆性腦組織損傷, 對判斷疾病的預后提供幫助。此外, 增強掃描對于其鑒別診斷有重要意義。急性期增強掃描,由于血～腦屏障破壞病灶可強化, 經治療后復查上述強化可消失, 晚期可有局部腦萎縮。

非乙醇中毒性Wernicke腦病MRI表現極具特征性, 乳頭體的改變是非乙醇中毒性Wernicke 腦病的特異性表現, 有報道出現率達100%。在急性期可呈較明顯增強, 慢性期則明顯萎縮。小腦齒狀核、橋腦被蓋、紅核、中腦頂蓋、尾狀核及大腦皮層等少見部位也可出現異常信號, 急性期病灶內可見出血[9]。

非乙醇中毒性Wernicke 腦病的嚴重程度依其累及部位的增加而逐漸加重, 當病變由乳頭體向上、向下發展累及腦室周圍的灰質及第四腦室底部和頂部灰質時, 提示病變已相當嚴重。

病理顯示該病多累及丘腦和下丘腦的腦室旁區域、乳頭體、中腦導水管的周圍區域、四腦室底和小腦的前上葉, 特別在蚓部有對稱性分布的病變。鏡下主要表現為毛細血管顯著擴張、點狀出血、血管內皮細胞增生、星形膠質細胞增生、神經核團大量空泡樣變和神經元壞死等。

3.4 鑒別診斷 國內較多文獻中有認為胰性腦病（Pancreatic Encephalopathy, PE)和Wernicke腦病有緊密關系,或者將遲發性胰性腦病（Delayed Pancreatic Encephalopathy, DPE), 稱為Wernicke腦病, 但兩者在發病機制、臨床表現和治療方面均存在明顯差異, 故應引起注意和鑒別。PE常為重癥胰腺炎并發癥, 也可發生在輕型胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作過程中。常起病于胰腺炎發病2周內, 也有部分在急性胰腺炎恢復期時（2周后）出現, 稱為DPE。發病機制不明, 可能與胰腺分泌的消化酶及多種炎癥介質等對神經系統的損害有關。病理解剖顯示腦組織有散在淤斑、小出血灶和神經脫髓鞘。PE絕大多數為臨床診斷,目前尚無統一的診斷標準和可靠的實驗室及影像學檢查指標; 早期確診較困難, 需排除胰腺炎發病過程中其他并發癥所導致精神神經異常的疾病[10]。

非乙醇中毒性Wernicke腦病最常見于劇吐、饑餓、血透、癌癥、AIDS、鎂離子缺乏、胃成形術或胃旁路術、減肥、神經性厭食、再喂養綜合征以及長期的腸外營養者。病因較明確, 主要由于維生素B1的缺乏。病變主要發生在間腦的室周區、中腦、腦干和上小腦蚓部。記憶缺失與丘腦的背內側核群損害有關, 可見對稱瘀點出血性病變。診斷的重要依據是MR的特征性表現和血中維生素B1水平的下降。

非乙醇中毒性Wernicke腦病的診斷主要依靠病史、臨床癥狀、實驗室檢查及MRI特異性改變; 但需注意, 并非所有非乙醇中毒性Wernicke腦病患者均出現典型的“三聯征”, 臨床診斷、特別早期診斷有一定困難。有研究報導Wernicke 腦病的生前誤診及漏診率高達80%以上。而若不能及時治療, 有危及生命可能; 且如能及早有效治療, 預后改善明顯。由于MRI表現特征性明顯, 臨床中有胰腺炎、胃腸道手術等間斷惡心、嘔吐及禁食等病史,又表現部分“三聯癥”癥狀; 臨床醫師、影像科醫師均應注意本病, 完善各項相關檢查, 為Wernicke 腦病早期診斷、治療。改善預后提供幫助。

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