刁本恕主任醫(yī)師治療小兒暑溫高熱經(jīng)驗淺探

房明東

小兒暑溫為臨床常見之急性病,多發(fā)于夏至之后,立秋之前。高熱為暑溫主要且必有之癥,多見于10歲之前兒童,尤以3歲以下多發(fā)且較嚴(yán)重。患兒體溫常在39 ℃以上,具有“急、速、危、殘”等發(fā)病特點[1]。《幼幼集成·傷暑證治》中“嬰兒之患,夏秋為甚。……暑熱陽氣浮于外,生冷戕于中。夏失長養(yǎng),則不能生金而病于暑。”暑邪傷津耗氣,熱甚傷陰耗液,高熱更易引起驚風(fēng)、抽搐。所以,小兒高熱須行救急之法,否則遷延日久,百變叢生。刁本恕主任醫(yī)師秉承家學(xué),又師從著名兒科專家,“國醫(yī)大師”王靜安先生,現(xiàn)為四川省名中醫(yī),全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承導(dǎo)師。刁老精研先賢治熱病經(jīng)驗,治療小兒暑溫高熱療效甚好。筆者有幸學(xué)藝于刁老門下,曾觀其治愈小兒暑溫高熱數(shù)十例,膽識獨具,效如桴鼓。茲舉2例并作簡要分析,以嘉后學(xué)。

1 病例介紹

例 1:劉某 ,男,2歲 ,于 2009 08 04初診。家長代訴患兒早晨開始發(fā)熱,體溫38.5℃。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予柴黃顆粒、泰諾寧、柴胡注射液等藥,熱勢不減,上午11點左右體溫升至40.2℃。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院申請轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療,患兒家長乃將其抱至刁老處。患兒高熱不退,無汗,神差,渴、咳等癥均不明顯。刁老認(rèn)為此系小兒暑溫,病屬氣分,熱勢鴟張,延及三焦。予三石湯合清宣導(dǎo)滯湯以清氣解暑,瀉火解毒。處方:紫蘇 、荊芥 、青蒿 、赤芍各 10 g,焦梔 3 g,連翹 、川木通各 10 g,滑石 、石膏各 30 g,蘇梗、山楂、神曲各15 g,炒二芽各30 g,檳榔3 g,板藍(lán)根30 g,大青葉20 g,天花粉10 g,寒水石、玄參各30 g,藿香10 g,陳皮3 g,竹茹12 g。水煎服,每日5次,每次20 mL。外洗方:麻黃、桂枝、細(xì)辛、陳艾、菖蒲各30 g,板藍(lán)根、大青葉、青蒿各100 g,紫蘇、荊芥各 30 g,寒水石 200 g,玄參100 g。煎水適量,適寒溫洗浴。另予紫雪丹2支(當(dāng)日16:00,17:00,20:00,21:00各服半支)。患兒晚睡前已服藥4次,洗浴5次。第2日凌晨體溫已降至正常范圍。復(fù)診予甘寒養(yǎng)陰,清暑益氣之劑而愈。

按:患兒發(fā)病急,熱勢重,是以起病才半日就已見明顯氣分之證,這與暑熱邪氣致病特點以及小兒本身“純陽之體”有關(guān)。三石湯(飛滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹、銀花、金汁、白通草)為吳鞠通專治暑溫之方,原書治“暑溫蔓延三焦,舌滑微黃,邪在氣分者。”(《溫病條辨·中焦篇·暑溫》)。清宣導(dǎo)滯湯(生石膏、白薇、青蒿、花粉、桑葉、赤芍 、柴胡 、荊芥 、黃連、山楂、神曲、檳榔、板藍(lán)根)為“國醫(yī)大師”王靜安治療外感發(fā)熱的基礎(chǔ)方[2],以辛寒清氣與苦寒降火之品組成。清宣導(dǎo)滯湯合紫雪丹治療小兒外感高熱常有意想不到的療效[3]。刁老以“三石”為君,發(fā)汗解肌,除表里三焦氣分大熱;加紫蘇、荊芥透邪于衛(wèi)分,開衛(wèi)散邪;焦梔、赤芍、玄參均入血分,起“先安未受邪之地”之功;更加連翹、板藍(lán)根、大青葉清熱解毒;楂曲、二芽、檳榔、蘇梗、陳皮以導(dǎo)滯行氣;木通利小便瀉火;花粉補益津液。刁老常說:治熱要注意給邪熱找出路。此法具河間防風(fēng)通圣散表里上下,分消走泄之意,導(dǎo)邪熱從汗液、小便而去。

例2:楊某,男,5歲。高熱4 d。西醫(yī)診斷為肺部感染,右側(cè)扁桃體炎,曾予青霉素、抗病毒等藥,體溫時高時低。于2009- 09- 03來刁老處就診。患兒現(xiàn)體溫40 ℃,神萎,微汗,偶咳,痰少,納差,服藥后多嘔吐。刁老認(rèn)為此系暑溫高熱,且邪熱尚在肺衛(wèi)。予麻杏甘石湯清熱宣肺,解毒利咽。處方:黃連3 g,黃芩、銀花30 g,梅花、胖大海各 10 g,玄參、寒水石各30 g,射干、馬勃、山豆根各 6 g,荊芥 10 g,石膏100 g,麻黃、杏仁各 10 g,甘草 、陳皮各 3 g,竹茹10 g,楂曲15 g,炒二芽各30 g。水煎服,每日5次,每次20 mL。外洗方:麻黃、桂枝、細(xì)辛、陳艾、菖蒲、紫蘇、荊芥各30 g,寒水石500 g,板藍(lán)根、青蛙草、羌活、獨活各30 g。煎水適量,適寒溫洗浴。另予紫雪丹2支(當(dāng)日16:00,17:00,20:00,21:00各服半支)。2 d后復(fù)診諸癥基本緩解,予養(yǎng)陰清熱,健脾和胃之劑而愈。

按:煎服方乃仲景麻杏甘石湯加減。原書治“汗出而喘,無大熱。”(《傷寒論 ·辨太陽病脈證并治中》)刁老此處用以治邪熱壅肺,發(fā)熱汗出,可謂恰到好處。并特別加重石膏劑量,因病已4 d,邪尚在衛(wèi),則邪熱郁閉,肺熱壅盛之程度可想而知,故重用石膏瀉肺熱,開郁結(jié)。正如劉河間說:“一切怫熱郁結(jié)者,不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也,如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類藥,皆能開發(fā)郁結(jié)。以其本熱,故得寒則散也。”(《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》)近世張錫純治溫病高熱而聞藥氣即吐者亦多用、重用石膏。輔以黃連、黃芩、銀花、梅花、荊芥等清熱開郁之藥,則熱證去矣。扁桃體炎,中醫(yī)稱乳蛾、蛾風(fēng),多因熱毒壅肺所致,故加清熱解毒(如銀花、黃芩、玄參等)、利咽消腫(如射干、山豆根、馬勃、胖大海等)之品以治之。

2 討論

觀此兩法,筆者不揣淺陋,對刁老治小兒暑溫高熱之經(jīng)驗略作如下分析:

2.1 治病如理亂麻,須有膽有識 小兒高熱病情危急,家屬往往焦急如焚,醫(yī)者切不可受此影響,自亂陣腳,而應(yīng)保持清醒頭腦,仔細(xì)分析,有膽有識,方能去病。著名中醫(yī)學(xué)家岳美中常言:“治急性病要有膽有識,治慢性病要有方有守。”[4]若有膽無識,則孟浪行事,戕害人命;有識無膽,則猶豫不決,貽誤病情。治小兒高熱既要有一套全面而有效的治療方案,又須行事果斷,不可拖延。觀刁老治此兩患兒,如抽絲剝繭之細(xì)心,如大將遣兵之迅馳。認(rèn)準(zhǔn)病機,大膽用藥,力挽狂瀾,化險為夷,非有膽有識者所不能為也。

2.2 暑溫高熱多從衛(wèi)氣營血辨證 前賢明訓(xùn):溫?zé)岵男l(wèi)氣營血辨證,濕熱病從三焦辨證。刁老臨床也多從衛(wèi)氣營血辨治溫?zé)岵　＠?患兒發(fā)病雖不到1 d,但高熱異常,熱溢三焦,刁老辨為暑溫氣分。小兒熱變?nèi)绱酥?肺衛(wèi)癥轉(zhuǎn)瞬即逝而見氣分高熱,這是由小兒發(fā)病容易、傳變迅速的病理特點所決定的。例2患兒發(fā)病雖已4 d,但衛(wèi)分證仍然較多,刁老斷為邪熱尚在肺衛(wèi)而未內(nèi)傳。然而,小兒生理特點較為特殊,衛(wèi)氣營血各證常相兼出現(xiàn),如衛(wèi)氣同病,氣營同病等等。所以例1不只治氣分,而衛(wèi)分、營分同治。例2不只治衛(wèi)分,而兼治氣分。

2.3 “經(jīng)方”“時方”同用,以療效為最終目的 刁老對中醫(yī)經(jīng)典著作可謂是爛熟于胸,但他從不以運用“經(jīng)方”自居。臨床選方的惟一原則是要有確切療效。從古自今,善治熱病之方,前如仲景、河間方,后如香巖、鞠通方,他均十分熟悉,所以臨癥時能靈活運用。如例2所選主方乃仲景“經(jīng)方”麻杏甘石湯,此方歷經(jīng)千年,屢試不爽。例1三石湯是吳鞠通專治暑溫之方,可謂時方之代表。而清宣導(dǎo)滯湯是其恩師王靜安治小兒高熱之自制方。刁老選方之廣、之妙,經(jīng)方、時方、自制方運用自如,而最終目的是取得最好療效,為患兒解除痛苦。

2.4 理法方藥精妙,善用石膏等礦物類藥 小兒高熱的病機,刁老常用“閉倒了”(即邪熱郁閉)來形容。劉河間對于“怫熱郁結(jié)”多有發(fā)現(xiàn),主張用“辛苦寒藥治之,或微加辛熱佐之”(《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》)。張鳳逵也說:“暑病首用辛涼,繼用甘寒。”刁老臨癥也多用此法,因辛能開郁,寒能清熱。而辛寒之品唯“三石”最好。石膏“味辛微寒”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。“寒能清熱降火,辛能發(fā)汗解肌。”(《本草備要》)“除時氣頭痛身熱,三焦大熱,皮膚熱”(《名醫(yī)別錄》)。近世孔伯華說:“(石膏)遇熱證即放膽用之,……治傷寒之興痛如裂,壯熱如火尤為特效。”[5]所以兩案皆重用石膏,例2石膏獨重以徹?zé)峤庥簟：?“味辛寒。主身熱,……皮中如火燒。”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)“除時氣熱盛,五臟伏熱。”(《名醫(yī)別錄》)刁老不僅在煎服方中重用寒水石,在洗浴方中寒水石用量更大,例2中用至500 g,皆因其有很好的除“身熱”效果。滑石“味甘寒,主身熱洩澼”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。除濕利小便,劉河間用之清熱利濕益氣,創(chuàng)治暑名方益元散(滑石、炙甘草),對暑溫挾濕者最為適宜。可見,刁老善用礦物藥治療暑溫高熱。

2.5 強調(diào)“因時制宜”,突出治暑特色 小兒高熱與暑溫高熱區(qū)別就在于暑邪。暑邪易挾濕,耗氣。“暑病恒以濕為病,而治濕即所以治暑。”(《金匱要略心典·痙濕暍病脈證治第二》)所以對于暑溫挾濕者,刁老多加木通、車前草、黃連、焦梔等以清熱利濕。而“治暑之法,清心利小便最好”。(《明醫(yī)雜著》)滑石“上開腠理而發(fā)表,是除上中之濕熱;下利便溺而行水,是除中下之濕熱”(《本草備要》),佐木通、車前草等瀉火行水,導(dǎo)熱下行。諸法相合,而治暑之法備矣。

2.6 注意保護(hù)小兒脾胃 “小兒初生之時,腸胃綿脆,易饑易飽。”(《醫(yī)原》)刁老臨證十分重視小兒脾胃功能。脾胃為后天之本,氣血生化之源。溫?zé)嵝皻庾詈姆挝钢?脾胃功能的好壞在整個疾病過程中都十分關(guān)鍵。且今世小兒,食積尤多,刁老常用楂曲、炒二芽、雞內(nèi)金、白蔻、砂仁、草果等藥健脾醒氣,消積導(dǎo)滯。如例 1、例2中用楂曲、二芽、檳榔、陳皮也基于此。

2.7 用洗浴方以助藥力 外治之法由來已久,《金匱要略》有百合浸水洗身以解表退熱的記載[6]。吳尚先在《理瀹駢文·序》中說:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳。”暑溫高熱主要因暑溫之邪而起,也當(dāng)從外而解。“凡病多從外入,故醫(yī)有外治法。”(《理瀹駢文·序》)《素問·生氣通天論》:“體若燔炭,汗出而散。”所以暑溫高熱可用汗法以驅(qū)熱外達(dá)。刁老兩例均用洗浴方,均由靜安王老溫經(jīng)散寒湯(紫蘇、荊芥、麻黃、川芎、羌活、陳艾、桂枝、菖蒲、細(xì)辛)化裁[2],原方用以溫經(jīng)散寒,發(fā)汗解表。刁老臨床時常根據(jù)需要或加清熱解毒藥,或加解肌發(fā)汗藥,熱病后期加扶正解表藥。藥隨證變,常取得較好療效。

2.8 治療手段多種多樣 刁老在臨床上常強調(diào)要多法并用,不要只局限于方藥。孫思邈曰:“針而不灸,灸而不針,皆非良醫(yī)也;針灸而不藥,藥而不針灸,尤非良醫(yī)也。”所以刁老臨床常方藥、針灸并用。暑溫高熱證常取耳尖、少商、中沖、十宣等穴刺絡(luò)放血以清熱;取曲池、列缺、合谷等穴針刺以解表宣肺,清熱止咳。對于咳甚,咽喉痛者,則常用穴位敷貼,選天突以清咽,定喘以止咳。推拿方面,刁老特別強調(diào)“推天河水”退熱。以上數(shù)法主要針對小兒高熱不退,行救急之法。據(jù)筆者觀察,多數(shù)患兒在進(jìn)行以上一系列治療后,體溫都能有所下降。

2.9 注重疾病恢復(fù)期的調(diào)理 治病如撒網(wǎng),疾病恢復(fù)期要考慮如何收網(wǎng),收網(wǎng)的好壞對于整個疾病的治療效果也很重要。高熱之后,陰液虧耗,刁老常用扶正祛邪之法,用石斛、玉竹、花粉等藥養(yǎng)陰生津,加重健脾和胃之藥以助氣血生化之源。并根據(jù)實際情況,酌加祛風(fēng)藥(如鉤藤、蟬蛻),血分藥(如丹皮、生地、玄參),以斷病邪內(nèi)傳之路。刁老十分強調(diào)小兒高熱恢復(fù)期要警惕“食復(fù)”。“溫?zé)狃?胃氣尚虛,余邪未盡,若納谷太驟,則運化不及,余邪假食滯而復(fù)作。”(《重訂廣溫?zé)嵴摗責(zé)釓?fù)癥療法》)臨診時常見許多患兒因不忌口而病情反復(fù)。刁老遇此十分惋惜,常對患兒家屬千叮萬囑,并耐心、仔細(xì)地解說食物的適宜(如多吃荷葉稀粥,熬西瓜皮喝湯等清淡食物)和禁忌(如忌食肉類、辛辣等厚味之品),可謂用心良苦。

綜上,刁老治小兒暑溫高熱,總以療效為最終目的,其方法博采眾長,多法并舉,故而療效顯著。

[1]王伯岳,江育仁.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:224.

[2]王靜安.王靜安臨證精要[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2004:11,122.

[3]謝利,刁本恕.清宣導(dǎo)滯湯合紫雪治療小兒外感高熱32例療效觀察[J].中醫(yī)兒科雜志,2007,3(3):37- 39.

[4]中國中醫(yī)研究院.岳美中論醫(yī)集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:11.

[5]北京中醫(yī)學(xué)會《孔伯華醫(yī)集》整理小組.孔伯華醫(yī)集[M].北京:北京出版社,1997:97.

[6]何任.金匱要略通俗講話[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1982:25.