建立前臂自體血管動靜脈內瘺100例的臨床評價

吳垂芬 吳紅麗 王 劍 (浙江麗水市慶元縣人民醫院 33800; 麗水市中心醫院)

建立和維持良好的血管通路是進行血液透析的先決條件，自體血管動靜脈內瘺(AVF)仍是目前最理想的永久性血管通路。本文總結2004年7月至2008年9月麗水市中心醫院和慶元縣人民醫院完成的100例前臂自體AVF的術后情況，以探討維持性血液透析的血管通路選擇、前臂自體AVF的患者評價和圍術期管理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 100例前臂自體AVF患者中，男57例，女43例，年齡26～83歲；均為慢性腎炎、糖尿病、高血壓等各種原因導致的慢性腎衰竭患者。其中慢性腎臟病4期12例(12.0%)，慢性腎臟病5期88例(88.0%)。

1.2 前臂自體AVF情況 第一次行前臂AVF者72例(72.0%)，有AVF手術史28例(28.0%)。左前臂AVF 83例(83.0%)，右前臂AVF 17例(17.0%)；有留置中心靜脈血透導管史75例(75.0%)。手術部位：鼻咽窩2例(2.0%)，腕部68例(68.0%)，前臂中段3例(3.0%)，肘部27例(27.0%)。術中同時行取栓術4例(4.0%)，球囊擴張術3例(3.0%)。吻合方式：端端吻合11例(11.0%)、側側吻合3例(3.0%)，端側吻合86例(86.0%)。麻醉方式：臂叢麻醉33例(33.0%)，局部麻醉67例(67.0%)。

1.3 術后觀察 患者術畢回病房后，每日檢查局部震顫和血管雜音情況，如懷疑血管內瘺閉塞立即行彩超檢查。

1.4 結果 一次手術成功98例(98.0%)。自體AVF最早在術后2周開始使用，通常在6周以后開始使用。本組AVF使用后閉塞失去功能者7例(7.0%)，其中3例選擇AVF重建成功，4例改行帶袖套的中心靜脈置管，其余病例內瘺均通暢并正常使用至今。本組2例(2.0%)自體AVF在第1次使用前閉塞，均為糖尿病患者，其中1例血液呈高凝狀態，術中發生吻合口血栓形成，行取栓術并在全身肝素化條件下完成手術，術后1周停用肝素后再次發生血栓形成；另1例為流入動脈多處狹窄，導致流量不足最終在使用前閉塞。2例均改行帶袖套的中心靜脈置管。

術后早期均有不同程度的肢體水腫，通常在1～2周內好轉。并發消化道出血1例，顱內出血1例，切口持續滲血2例，均為術后抗凝病例，停用抗凝藥后好轉。無心衰、心肌梗死、切口感染、遠側肢體缺血、吻合口假性動脈瘤等并發癥發生。

2 討論

2.1 維持性血液透析的血管通路選擇 維持性血液透析治療的患者可選擇的永久性血管通路包括自體AVF、移植血管內瘺和帶袖套的中心靜脈導管3種形式。我們認為，維持性血液透析治療的患者選擇永久性血管通路應首先考慮自體AVF，然后考慮移植血管內瘺，最后考慮帶袖套的中心靜脈導管。由于一個新的自體AVF成熟至少需要1個月或更長，最好在3～4個月后再開始使用，因此建議在預期需要血透治療前半年開始安排AVF手術，以便有充裕的時間對其進行評估修正，確保初始透析時自體AVF能有效地使用。我們建議，慢性腎臟病4期腎小球濾過率(GFR)＜30ml/(min·1.73m2)時就要與患者討論腎臟替代治療的模式，選擇永久性血管通路的建立部位，并計劃各肢體血管的保護與應用。

預計制作AVF側的肢體靜脈，不應用于靜脈穿刺或留置輸液導管、鎖骨下導管、外周及中心靜脈導管，同時也要避免留置同側頸內靜脈導管。已有證據表明，中心靜脈插管可導致中心靜脈狹窄和血栓形成，進而影響AVF通暢率和透析效率。本組病例中就有多個因中心靜脈狹窄導致內瘺閉塞的病例。所以，我們要努力減少透析早期使用中心靜脈插管，特別是雙側中心靜脈插管。本組全部病例中3/4的患者有中心靜脈插管史，多數是因為在血液透析開始時沒有合適的血管通路。因此我們認為，在慢性腎臟病4期預先建立自體AVF是減少中心靜脈置管的有效途徑，可減少患者痛苦，降低醫療成本，提高患者生活質量。

確定建立自體AVF的患者，其自體AVF部位選擇的一般原則是：先上肢，后下肢；先非慣用側，后慣用側；先遠心端，后近心端。在可能的情況下，建議首選非慣用側腕部橈動脈-頭靜脈標準內瘺，因為該部位內瘺能提供充足的血流量，建立AVF及使用護理均較方便，而且遠期通暢率高，感染率低[1]。也有同行推薦鼻咽窩內瘺，但我們認為該處血管口徑小，血流量較少，手術難度增加，通暢率較腕部AVF低。由于受腕關節影響可能產生回流靜脈狹窄，事實上能增加的有效穿刺范圍有限，除非患者強烈要求或者血管條件特殊，一般不作為首選。近肘關節內瘺通常在無法建立腕關節內瘺的情況下選用。對于自身血管條件極差或者全身情況不適于建立自體AVF時，可考慮采用移植血管內瘺和帶袖套的中心靜脈導管。

2.2 前臂自體血管AVF手術的患者準備 術前由腎臟科醫師和血管外科醫師對患者情況共同作出評估，內容包括：病史與體格檢查、動靜脈和心血管系統的特點、預期壽命、準備接受血液透析的時間。特別要注意水、電解質和酸堿平衡，維持內環境穩定，控制好血糖、血壓。對血液高凝、心功能不全等異常情況作出妥善處理。關于血管條件評估，強調要有良好的流入道和流出道，最好超聲檢查動靜脈的內徑能在1.5mm以上，盡量避免在流入道和流出道有障礙的情況下行AVF成形術。多數患者通過對肢體動靜脈的檢查、Allen試驗和血管多普勒超聲檢查，提供的信息已經足夠，一般不需血管造影。

2.3 前臂自體血管動靜脈內瘺成形術的術后管理 前臂AVF手術成功率較高，術后早期出現的AVF閉塞往往與術前評估不充分、嚴重的血液高凝狀態和外科技術性失誤有關。如果血管條件良好、吻合口構建滿意，術后無需抗凝治療；但對血管條件較差、血流量小、血液呈高凝狀態的患者，在沒有禁忌證的情況下術后可以給予短期抗凝治療。通常我們采用低分子肝素鈣針0.4ml皮下注射，1次/日；或者阿司匹林片0.1g口服，1次/日；如果天氣寒冷應注意保暖，避免寒冷刺激誘發血管痙攣。術后2周內特別注意避免壓迫吻合口及回流靜脈，以防急性血栓形成。但2周以后可以在手術側上臂測量血壓，不但不會引起內瘺閉塞，相反可以起到鍛煉作用[2]。術后AVF側手和肢體的主動運動可以減輕術后早期的肢體腫脹和促進內瘺成熟。術后應教會患者自己檢查內瘺的震顫和雜音，以便及時發現問題并給予相應處理。首次自體AVF最好在達到滿足“四個6”的特征(時間大于6周、流量大于600ml/min、血管直徑大于6mm、血管距皮膚距離小于6mm)，同時內瘺邊界清楚的情況下使用，如果病情許可，建議3～4個月后再開始使用內瘺。

血液透析和腹膜透析是現階段慢性腎衰竭患者賴以生存的主要腎臟替代治療手段，選擇維持性血液透析的患者首先要解決的問題是血管通路的建立，自體動靜脈內瘺具有長期通暢率高、透析流量充分、并發癥少、使用和護理方便安全、費用低廉等優點，是目前理想的永久性血管通路。

[1]沙國柱，季大璽.血液透析血管通路及其并發癥［J］.腎臟病與透析腎移植雜志,1997，6(1):71.

[2]王玉柱.血液凈化通路［M］.北京:人民軍醫出版社,2009:91.