多層螺旋CT肺血管造影在急性肺動(dòng)脈栓塞診斷中的價(jià)值

馬路遙 (浙江臺(tái)州市立醫(yī)院 318000)

作為肺栓塞(PE)診斷的傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”，導(dǎo)管法肺動(dòng)脈造影因?qū)儆袆?chuàng)性檢查，且檢測(cè)外周血管栓子的準(zhǔn)確性較低，在應(yīng)用上已基本被多層螺旋CT所取代[1]。隨著多層螺旋CT普及，CT血管造影術(shù)使基層醫(yī)院及時(shí)診斷肺栓塞成為可能。現(xiàn)將我院近年來(lái)采用多層螺旋CT肺血管造影患者的臨床資料及圖像進(jìn)行回顧性分析，以探討多層螺旋CT肺血管造影在肺動(dòng)脈栓塞中的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例,男19例，女12例;年齡40～78歲，平均58歲。主要癥狀：胸悶氣促、呼吸困難29例(93.5%)，突發(fā)胸痛18例(58.1%)，心悸14例(45.2%)，雙下肢腫脹13例(41.9%)，咯血4例(12.9%)，咳嗽、咳痰3例(9.7%)，發(fā)作性暈厥3例(9.7%)，頭暈、腹痛1例(3.2%)。病史：下肢靜脈曲張8例(25.8%)，冠心病、慢性阻塞性肺疾病及肺心病病史各5例(各16.1%)，骨折史1例(3.2%)。B超示雙下肢靜脈血栓14例(45.2%)，動(dòng)脈氧分壓下降10例(32.3%)。

1.2 檢查方法 使用GE Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)，患者仰臥，先常規(guī)平掃，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，用高壓注射器自肘靜脈注入對(duì)比劑碘海醇(30%)100ml，注射流率3.0～3.6ml/s。延遲時(shí)間：20～25s。肺動(dòng)脈重建層厚1.25mm，間隔0.6mm；或?qū)雍?.5mm，間隔1.25mm。掃描由膈肌水平至主動(dòng)脈弓上水平。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)ADW4.2型工作站進(jìn)行處理，診斷以橫斷位為主，以多平面重建為輔，必要時(shí)行最大密度投影及容積再現(xiàn)。肺動(dòng)脈分支計(jì)算以每一個(gè)體2支肺動(dòng)脈干，5支葉肺動(dòng)脈，20支段肺動(dòng)脈，40支亞段肺動(dòng)脈，80支5級(jí)肺動(dòng)脈，依此類推。

1.3 結(jié)果 31例患者病變共累及肺動(dòng)脈461支，右肺動(dòng)脈21支，左肺動(dòng)脈15支，葉肺動(dòng)脈47支，段肺動(dòng)脈141支，亞段肺動(dòng)脈164支，5級(jí)分支76支。以右肺下葉最多發(fā)。本組病例確診急性肺栓塞29例(93.5%)，以中心型充盈缺損為多見，且多為段及亞段肺動(dòng)脈，其次為完全型充盈缺損；慢性肺栓塞2例(6.5%)，表現(xiàn)為鈍角附壁型充盈缺損，其中1例血栓內(nèi)有鈣化。本組出現(xiàn)“馬賽克”征11例(35.5%)，肺梗死4例(12.9%)。

2 討論

2.1 影像學(xué)檢查方法 目前影像學(xué)檢查方法包括胸部X線平片、導(dǎo)管法肺動(dòng)脈造影、CT肺動(dòng)脈造影、磁共振檢查、肺灌注通氣顯影、超聲和核素掃描。導(dǎo)管法肺動(dòng)脈造影是診斷肺動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查且存在一定并發(fā)癥、禁忌證，風(fēng)險(xiǎn)大。磁共振檢查對(duì)中央性PE可作出準(zhǔn)確診斷，對(duì)周圍性PE有一定限制，且檢查時(shí)間長(zhǎng)。肺灌注通氣顯影為非創(chuàng)傷性PE診斷方法，但該方法敏感性及特異性均較差，且不能直接觀察血栓。超聲心動(dòng)圖對(duì)于顯示主動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈的血栓有價(jià)值，經(jīng)食管超聲較好，一般超聲做不到。以上這些方法在基層醫(yī)院往往由于設(shè)備條件有限而不能進(jìn)行診斷，因此胸部X線平片和CT肺動(dòng)脈造影顯得尤為重要。但是胸部平片為二維重疊顯影，僅能提示臨床典型病例，因此多排CT成為基層醫(yī)院診斷PE的主要方法。

2.2 多層螺旋CT肺血管造影基本要求 本組病例根據(jù)患者情況，對(duì)于高齡、危急、有心肺功能嚴(yán)重不全者，均采用層厚2.5mm，間隔1.25mm掃描，目的是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，一次屏氣完成胸部掃描而不影響圖像質(zhì)量，并且對(duì)段及段以上PE的直接和間接征象的顯示均達(dá)到了滿意效果。雖然層厚1.25mm能顯示更多的亞段和5級(jí)分支栓塞，但一味追求提高對(duì)小動(dòng)脈顯示率而不顧呼吸、心跳等因素影響反而降低了圖像質(zhì)量，同時(shí)增加了患者射線量。層厚2.5mm掃描所需時(shí)間較短(5～6s)，還可以聯(lián)合下肢靜脈血栓掃描。如果僅進(jìn)行肺動(dòng)脈掃描，即使危重患者在4排、8排CT上也能夠完成肺動(dòng)脈檢查[2]。

2.3 診斷急性PE的臨床意義 據(jù)內(nèi)科溶栓治療理論，對(duì)于5天內(nèi)的栓塞效果較理想。16層螺旋CT肺動(dòng)脈造影不僅要顯示肺動(dòng)脈栓塞的直接和間接征象，還可以根據(jù)肺動(dòng)脈分支內(nèi)充盈缺損的形態(tài)、位置、密度判斷栓塞的急慢性及程度。急性PE的血栓一般都出現(xiàn)在大動(dòng)脈內(nèi)，CT表現(xiàn)為血栓位于血管中央，周圍出現(xiàn)對(duì)比劑環(huán)繞，即中心充盈缺損，如果造影劑充盈不均勻則表現(xiàn)為蜂窩狀。有條件的醫(yī)院可采用注射造影劑后跟隨注射10ml生理鹽水，會(huì)對(duì)右上肺亞段以下肺栓塞檢出率有所提高[3]。凸向腔內(nèi)的附壁血栓也是急性肺栓塞常見表現(xiàn)，而慢性PE則主要表現(xiàn)為在受累血管內(nèi)出現(xiàn)凹向腔內(nèi)的附壁血栓或中心出現(xiàn)對(duì)比劑強(qiáng)化，或受累血管的管徑小于與其伴行的支氣管，常伴肺動(dòng)脈干的擴(kuò)張和支氣管動(dòng)脈的擴(kuò)張（直徑＞1.5mm）。較舊血栓內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，有報(bào)道在慢性肺栓塞患者中，有約10%的病例可出現(xiàn)血栓鈣化。血栓的形態(tài)和有無(wú)鈣化可作為判斷急慢性肺栓塞的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

[1]馬大慶.肺動(dòng)脈栓塞影像診斷的現(xiàn)狀和展望[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38：1127-1128.

[2]夏爽，祁吉，雷新瑋，等.16層螺旋CT對(duì)肺動(dòng)脈栓塞及下肢靜脈血栓行聯(lián)合成像的技術(shù)優(yōu)勢(shì)[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38:1164-1168.

[3]李明山，張勇，戴金漢，等.多層螺旋CT對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22:1194-1197.

[4]郭俊淵，唐秉航.多層螺旋CT原理和臨床應(yīng)用[M].成都:電子科技大學(xué)出版社，2003:123-125.