膝關節周圍粉碎性骨折微創內固定術后早期康復護理20例體會

林秋燕 (浙江金華市中心醫院 321000)

膝關節周圍粉碎性骨折多由高能量損傷引起。由于骨折面毗鄰關節面，若治療護理不當，極易出現骨折不愈合、關節僵硬等并發癥。我院自2004年12月至2007年10月應用微創內固定系統(LISS)治療膝關節周圍粉碎性骨折患者20例，并早期行康復護理，取得良好效果?，F將康復護理措施及體會總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例中，男13例，女7例；年齡21～72歲，平均45歲；均為閉合性骨折。股骨遠端粉碎性骨折8例(40.0%)，其中股骨踝間骨折3例；脛骨粉碎性骨折12例(60.0%)，其中脛骨平臺骨折4例。合并骨盆骨折1例。

1.2 手術方法 持續硬膜外麻醉或全麻，常規應用骨科牽引床，先行牽引，再手法復位。通過C臂機透視，在骨折復位良好后經皮膚小切口在骨膜和肌肉間插入LISS接骨板，用專用器械于骨折近、遠端分別擰入3～4枚自攻螺釘。骨折端均不直接切開，也未行植骨。

1.3 轉歸 出院后隨訪，所有患者骨折均于6～12個月愈合，其中膝關節活動度90～120°19例(95.0%)，小于90°1例(5.0%)。治療過程中發生肺部感染1例(5.0%)，無皮膚壞死、鋼板外露、內固定物松動斷裂、褥瘡等其他并發癥。

2 康復護理措施

2.1 心理護理 患者多為意外傷，傷后不能正常行走，生活不能完全自理，擔心勞動能力喪失或肢體畸形。部分患者因經濟困難存在焦慮、恐懼、抑郁等心理。因此，術前對患者進行健康宣教及針對性心理護理，讓其了解術后功能鍛煉的重要性、目的、方法和注意事項，避免因擔心疼痛、切口裂開、骨折移位等原因影響功能鍛煉。本組病例均能積極配合康復訓練。

2.2 一般護理 術后3d患肢用彈力繃帶包扎，加墊抬高，膝關節屈曲15°放置。常規使用止痛泵3d，按醫囑應用止血藥及抗生素。每4h測體溫1次，觀察患肢皮膚顏色、感覺、運動及肢體腫脹情況，同時觀察切口滲血、滲液情況及有無感染發生。

2.3 康復訓練

2.3.1 早期(術后1～3d)待術后患者麻醉清醒后即指導股四頭肌等長收縮，踝關節伸屈運動。利用圖片進行宣教，通過示范使患者掌握要領。指導患者從健側肢體開始，采用“交叉效應”誘導患側股四頭肌等長收縮，要求動作緩慢，收縮5s、放松5s為1次，50次/組，3組/天。注意觀察患者反應，耐心指導，直至其完全掌握要領。同時針對患者不同情況，酌情增加或減少活動量，以股四頭肌酸脹疲勞為準。

2.3.2 中期(術后4～14d)術后4d拆除彈力繃帶，使用持續被動運動（CPM）做膝關節被動功能鍛煉，初始速度以45s為1個活動周期，從15°開始逐漸增加活動角度，每日酌情增加5～10°，每次2h，2次/天。注意觀察傷口有無出血及疼痛等，以免影響鍛煉過程。在CPM使用間歇期，指導患者主動做抬腿運動，具體做法：膝關節繃直，踝關節背伸90°，下肢逐漸抬離床面至45°，停留10～20s，然后放松肢體于床面，15～20次/組，3組/天。本組19例(95.0%)在有效鎮痛及止血情況下，完成訓練計劃；1例(5.0%)因合并骨盆骨折行患肢脛骨結節骨牽引和健側對抗牽引，未完成訓練計劃。

2.3.3 后期 術后2周拆線，患肢行抗阻力運動及膝關節主動伸屈運動，6周后扶拐不負重單足行走。指導患者正確使用拐杖，定期X線攝片復查，待有連續骨痂生長即可部分負重行走。本文所有患者均于24周左右可完全負重行走。

2.4 預防并發癥

2.4.1 肺部感染 病房每日通風1～2次，注意保暖。囑患者每日做擴胸運動、深呼吸和有效咳嗽。應用抗生素，必要時霧化吸入。本組合并肺部感染的1例經積極抗感染治療和精心護理后治愈。

2.4.2 褥瘡 患者由于術后疼痛、擔心肢體活動后影響愈合等因素，不敢在床上活動，致皮膚長時間受壓引起褥瘡。預防措施:保持床單清潔、平整、干燥，勤按摩患者骨隆突部，每2h翻身1次，同時注意及時更換污染的床單，增加營養攝入。此外，每班護理人員要做好患者全身皮膚情況的評估工作。

2.4.3 下肢靜脈血栓形成 患者術后雙下肢長期不活動，導致下肢血液循環減慢，極易發生靜脈血栓。護理上注意觀察雙下肢肢體(尤其是患肢)末梢的顏色、溫度變化，觀察足背動脈的搏動變化，同時傾聽患者表述，一旦發現異常，及時報告醫生。

3 體會

微創LISS接骨板由一塊可通過微創小切口置入的鋼板和可以與鋼板鎖定在一起的螺釘組成。特有的鎖定性固定有利于骨折復位后更好固定和維持，穩固的內固定支架可使患者做早期的功能鍛煉[1]。

3.1 康復是一項主動自覺的活動，人的心理因素與機體功能有著密切關系，直接影響康復效果。在康復過程中，注意將患者心理與生理治療相結合，根據患者反應及患肢功能恢復情況，及時修改訓練計劃，最大限度提高訓練效果。術后康復鍛煉以早期開始、循序漸進、準確恰當、持之以恒為原則。

3.2 早期的肌肉收縮能有效預防因肢體制動而引起的肌張力降低和肌肉萎縮，是促進肌肉生理作用的最佳方法[2]。通過早期主動鍛煉能促進患肢血液循環，使靜脈及淋巴回流加速，有利于組織水腫消退，減少下肢靜脈血栓形成。

3.3 早期CPM功能鍛煉有利于增加關節軟骨的營養代謝，加快關節內的血腫消除，減少關節內的粘連因素，促進膝關節腫脹消退，防止術后粘連和深靜脈血栓形成。此外，早期功能鍛煉還可防止骨質脫鈣，促進骨折愈合，活躍局部的血液及淋巴循環，維持肌肉和骨組織的正常代謝。

[1]王秋根，譚瑞星.微創內固定系統在膝關節周圍骨折治療中的應用[J].國外醫學·骨科學分冊，2004，25（4）：252-254.

[2]湯小清，杜昂如.綜合康復治療對股骨遠端骨折術后功能恢復的作用[J].中國臨床康復，2004，8（14）：2728.