第六講 社區老年健康第二章 常見老年病

楊 靜 林繼超 (首都醫科大學燕京醫學院 101300)

第九節 老年人肺結核

肺結核是由結核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。主要臨床表現為午后低熱、咳嗽、咯血、消瘦等。老年人肺結核患病率明顯高于中青年，約為后者的3倍，而且，近年有上升趨勢。老年活動性肺結核病人是家庭與社區結核病重要傳染源。

一、老年人肺結核發病特點

1.復發與復燃較多見

老年人肺結核多數是陳舊性肺結核復發或是隱性感染遺留的休眠結核桿菌復燃。其原因主要是老年人免疫功能低下、應用免疫抑制藥、合并糖尿病等。

2.常合并肺外結核

由于老年人免疫功能低下，結核桿菌可沿血行或淋巴途徑播散至淋巴結、腰椎、腎、腹腔、腦膜或全身，導致肺外結核。

3.合并癥多

常合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺纖維化、支氣管擴張等肺內疾病以及高血壓、冠心病、糖尿病等肺外疾病。

4.對多種抗結核藥物產生耐藥。

二、臨床特點

1.無癥狀或癥狀不典型

常無低熱、咳嗽、咯血、盜汗、消瘦等典型結核病癥狀或表現不典型。

2.癥狀常被其他老年?。ㄈ缣悄虿?、心腦血管病等）掩蓋。

3.臨床表現多樣化

常見類型為浸潤型、慢性纖維空洞型與結核性胸膜炎，病變部位多為雙側肺尖或兩上肺野。

4.X線表現多樣化

常有多種不同性質的病變同時存在的現象，如同時有浸潤、鈣化、干酪樣壞死、大片肺實變等病變。

5.痰菌陽性率較高，結核菌素試驗陽性率低。

三、治療要點

老年人肺結核痰菌陽性者傳染性較強，應在異煙肼、利福平聯合應用的基礎上，加用鏈霉素肌注與吡嗪酰胺口服，組成四聯方案，療程6～9個月。為減輕耳、腎毒性作用，鏈霉素可僅用2個月，或用乙胺丁醇代替。因老年人肝臟解毒能力較差，療程后期異煙肼、利福平每周用藥可減為3天。

第十節 肺 癌

原發性支氣管肺癌是發生于支氣管黏膜與肺泡上皮細胞的惡性腫瘤。主要臨床表現為咯血與氣促，常并發肺炎與胸腔積液。我國屬于肺癌高發區，老年人群中肺癌患病率與病死率均較高。

一、病因

1.吸煙：是公認的危險因素。開始吸煙年齡越小，吸煙時間越長，危險性越大。

2.空氣：大氣污染、汽車尾氣、燃煤、烹飪油煙等。

3.職業：石油、化工、水泥、石棉、煤炭等行業有接觸致癌物質的機會。

4.射線：礦物、工業及家用電器、醫用設備等均可產生射線，有致癌作用。

5.疾?。汗璩林?、石棉沉著病、陳舊性肺結核等。

二、病理

1.按癌細胞形態分類：①小細胞性肺癌;②非小細胞性肺癌，包括鱗癌、腺癌與大細胞未分化癌。

2.按腫瘤的部位可分為：①中央型，②周圍型。

3.各型肺癌的生物學特點:①鱗癌。生長緩慢，轉移較晚，存活期較長。②腺癌。女性居多，與吸煙關系不密切，轉移較早，易出現癌性胸水。③小細胞性肺癌。惡性程度高，病人較年輕，轉移較早，對放療、化療敏感。

三、臨床特點

1.呼吸系統癥狀：刺激性咳嗽常為首發癥狀?？捎虚g斷咯血、胸悶、氣短等癥狀，部分病人出現癌性胸水。

2.肺外表現：①消瘦、貧血、低熱等。②轉移癥狀。骨痛、胸痛、肝區痛等。③腫瘤壓迫癥狀。聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征等。④內分泌、神經改變。男性乳房發育、肥大性肺性骨關節炎、皮質醇增多癥（庫欣綜合征）、小腦脊髓變性等。

四、診斷要點

1.依據：①臨床表現；②影像學資料，X線、CT等；③纖維支氣管鏡檢查；④腫瘤標志物資料僅作參考；⑤確診資料，包括活檢病理報告或痰中找到癌細胞。

2.鑒別診斷：應與陳舊性肺結核、炎性假瘤等鑒別。

五、治療特點

多采用綜合治療。

1.非小細胞肺癌能手術者盡量爭取手術治療，不能手術者，放療或介入治療。

2.小細胞肺癌以化療為主，或者先化療后手術。常用的化療藥物：環磷酰胺、順鉑、阿霉素、長春新堿、氨甲蝶呤等。

3.介入治療是以導管插入氣管動脈，經導管直接推入化療藥物，局部殺傷力較強，全身不良反應較輕。

4.生物（免疫）治療：應用白介素、干擾素、胸腺肽、轉移因子等治療肺癌。

第十一節 老年人食管反流病

一、概念

食管反流病是指胃、十二指腸內容物反流進入食管，導致食管黏膜炎癥、充血、水腫、糜爛，出現潰瘍并愈合形成瘢痕。60～70歲老年人該病患病率最高，其原因是：①老年人食管與胃連接處解剖結構薄弱，食管下括約肌的靜息壓力過低，不能有效阻止胃、十二指腸內容物反流進入食管；②老年人食管蠕動能力下降，不能迅速將反流物推入胃、十二指腸；③老年人細胞修復與增生能力下降，黏膜屏障防御能力下降，對胃酸、胃蛋白酶、胰酶等反流物的抵抗能力下降。

二、臨床特點

1.胸前區燒灼樣疼痛（燒心痛）：是反流性食管炎最主要的癥狀。多發生在餐后1小時，彎腰、半臥或頭低仰臥位時加重，飲酒、咖啡、濃茶、吸煙等因素可誘發燒心痛。

2.吐酸水或酸水自動從口中流出：多在餐后出現，平臥時加重。

3.吞咽困難：食管炎早期因炎癥刺激，可出現間歇性咽下不暢，后期形成瘢痕導致食管狹窄出現吞咽困難，多為突發性食物咽下困難。

4.出血與貧血。

三、診斷要點

1.內鏡檢查：是診斷反流性食管炎的“金標準”。

2.反流性食管炎的鑒別診斷：①燒心痛應與食管裂孔疝、心絞痛鑒別;②吞咽困難應與食管癌等鑒別。

四、治療要點

1.改良生活方式：①減肥；②盡量避免彎腰、低頭動作；③為避免頭低仰臥體位，須抬高床頭15～20cm;④睡前忌飲酒、咖啡、濃茶。

2.藥物治療：①口服增強胃動力藥物如甲氧氯普胺(胃復安)、多潘立酮(嗎丁啉)等。②減少胃酸分泌。H2受體阻滯藥如雷尼替丁、法莫替丁等;質子泵阻滯藥如奧美拉唑等。

3.手術治療：必要時可行食管擴張術、胃底折疊術。

第十二節 老年人消化性潰瘍

老年人胃潰瘍的患病率明顯高于十二指腸潰瘍，為后者的3～5倍，女性較男性多。消化性潰瘍除上腹部節律性疼痛給老年人帶來痛苦以外，其并發出血、穿孔、幽門梗阻、癌變對老年人有更大的威脅。

一、病因特點

1.老年人多有煙、酒、濃茶等嗜好，可削弱胃黏膜保護因素。

2.老年人患骨關節炎者較多，應用非甾體類抗炎藥物，可直接損傷胃黏膜。

3. 60歲以上的消化性潰瘍患者中，50%以上幽門螺桿菌為陽性，與發病有關。

二、臨床特點

1.主要癥狀為上腹部節律性疼痛、隱痛，但癥狀多不典型，無痛性老年人消化性潰瘍占35%以上，遠高于中青年，容易導致漏診。

2.老年胃潰瘍中高位潰瘍（賁門、胃底潰瘍）占2/3以上，而賁門潰瘍主要癥狀為吞咽困難，容易誤診為食管癌。

3.常以并發癥為首發或主要癥狀:①消化道出血可以是唯一癥狀，其死亡率明顯高于中青年;②由于老年人對疼痛與腹膜刺激不敏感，胃、十二指腸潰瘍穿孔的發病率、死亡率也明顯高于中青年;③老年人胃潰瘍癌變的機會遠遠多于中青年。

三、治療特點

治療目的：①緩解疼痛癥狀；②促使潰瘍愈合；③防止復發；④防止并發癥。

(一)藥物治療

1.中和胃酸：如氫氧化鋁等。

2.保護胃黏膜：果膠鉍等。

3.減少胃酸分泌：①H2受體阻滯藥，如雷尼替丁、法莫替丁等；②質子泵阻滯藥，如奧美拉唑等。

(二)殺滅幽門螺桿菌

三聯治療：①鉍劑；②甲硝唑（或替硝唑）；③抗生素（選用阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素其中一種）。

(三)手術治療

有嚴重并發癥者如穿孔、癌變等，應考慮手術治療。

第十三節 胃 癌

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，居我國惡性腫瘤死亡之首位。老年人胃癌占胃癌總例數的70%以上，死亡年齡平均為65歲。

一、病因

1.飲食：與經常進食腌制、煙熏、發霉食物有關。

2.遺傳：有胃癌家族史者，胃癌患病率為一般人群的2～4倍。

3.癌前病變：老年人常有胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、術后殘胃等易發生癌變的疾病。

4.幽門螺桿菌感染：有幽門螺桿菌感染的人群患胃癌的危險是一般人群的6倍。

二、臨床特點

1.早期:多無明顯癥狀，部分病人初期有上腹部脹痛，但多未引起重視。

2.中后期：上腹部隱痛、鈍痛、劇痛，并有消化不良癥狀。

3.有時以嘔血、黑糞為首發癥狀，30%以上病人因糞隱血持續陽性被發現。

4.體征:貧血貌、消瘦，部分病人上腹部可觸及包塊。

5.轉移:①淋巴轉移為主要途徑，?？蓲屑白箧i骨上淋巴結；②血行轉移，至肝、肺、骨、腎、腦等。

三、診斷

1.早期胃癌診斷線索：①不規則中上腹疼痛、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦、貧血；②發現黑糞或糞隱血持續陽性。

2.胃鏡檢查應注意：①老人胃癌好發部位除胃竇、胃角外，不可遺漏胃底、賁門；②應從多處取活檢標本；③為防止遺漏胃底、賁門病變，胃鏡操作應常規采用高位反轉手法。

3.鑒別診斷：應與胃及十二指腸潰瘍、胃平滑肌瘤、慢性萎縮性胃炎等鑒別。

四、治療

早期胃癌應爭取及早手術治療，術后必須進行化療或放療。

第十四節 大腸癌

大腸癌（結直腸癌）是老年人最常見的惡性腫瘤之一。近20年大腸癌的患病率呈上升趨勢。我國老年人大腸癌中直腸癌占60%～80%，直腸癌中80%～95%病灶距肛門較近(不到7cm)。

一、病因

1.高齡。

2.飲食習慣：食物中膳食纖維不足,缺乏硒、鋅，維生素A、C、E以及葉酸等。

3.結腸息肉、腺瘤發生惡變。

二、臨床特點

腫瘤部位不同,臨床表現不同

1.右半結腸與橫結腸癌：①腹痛；②貧血；③排便習慣改變或腹瀉與便秘交替出現；④血便。

2.左半結腸癌（包括乙狀結腸癌與直腸癌）：腹痛、腹部包塊、腸梗阻等。直腸癌病人多有便血癥狀，直腸指診可觸及直腸壁腫塊,有觸痛、出血。

三、診斷

1.直腸指診對直腸癌的診斷有重要意義，如指套沾有糞血塊，應做脫落細胞檢查，如發現癌細胞即可確診。

2.糞隱血檢查連續2～3次陽性者，應做進一步檢查，現多采用X線鋇灌腸與纖維結腸鏡檢查互相配合，對結腸癌做出診斷。

3.腫瘤標記物：①CEA（癌胚抗原）可用于結腸癌普查；②CA19-9、CA50與CA72-4升高對結腸癌診斷有一定意義。

4.鑒別診斷:①有黏液血便者應與內痔、慢性痢疾等鑒別;②有不明原因貧血者應與潰瘍病、胃癌、血液系統疾病等鑒別。

四、治療

大腸癌對化療、放療均不敏感。如病情允許又無手術禁忌證，應積極采用手術治療。

第十五節 食管癌

食管癌是老年人最主要的消化道惡性腫瘤之一，食管癌病例中60%以上年齡在50～70歲，男性患病率為女性的8～10倍。

一、病因

1.長期食用發霉變質食物，黃曲霉等真菌有致癌作用。

2.老年人患反流性食管炎者較多，該病屬食管癌前病變。

3.理化因素：吸煙、大量飲烈性酒、飲燙茶等刺激食管上皮。

4.缺乏維生素A、C以及硒、鋅等微量元素。

二、臨床特點

食管癌最典型的癥狀是進行性吞咽困難。早期僅為胸骨后灼痛與不適，隨后逐漸出現吞咽不暢、不能進干食，后期出現呃逆、嘔吐。部分病人以聲音嘶啞為首發癥狀，其原因是腫瘤波及喉返神經。

三、診斷

1.高發地區進行食管拉網脫落細胞檢查可提高早期診斷率。

2.食管氣鋇雙重對比造影能清晰顯示腫塊的位置、大小，以及食管狹窄的程度和范圍，可以為確定手術方案提供依據。

四、治療

早期食管癌經手術、放療、化療等綜合治療后，5年生存率可達90%以上。

1.下段食管癌多與賁門相連，宜手術切除。術前與術后可進行放療。

2.上、中段食管癌多為鱗狀上皮癌，對放療敏感，可首選放射治療。

3.食管癌復發或已有轉移者，可進行全身化療。