護理記錄中的法律問題及對策

陳小萍 (浙江紹興縣中醫(yī)院 312065)

護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術(shù)護理記錄，是護士在實施全面護理的過程中，對患者的生命體征、各項醫(yī)囑的執(zhí)行、護理措施的落實情況和結(jié)果反映的記錄。它反映了醫(yī)院的護理管理水平、護理質(zhì)量。尤為重要的是，在醫(yī)療事故實行舉證責(zé)任倒置的今天，護理記錄更是一個重要的法律依據(jù)，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其護理病歷”。因此，在病歷公開化、法制化的今天，護士更應(yīng)牢記病歷書寫的基本要求：記錄要規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時，充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實性、準(zhǔn)確性、完整性、科學(xué)性和法律性等特點。筆者現(xiàn)就我院近兩年來護理記錄中存在的一些問題作一下分析，并提出對策。

1 存在的問題

1.1 缺乏真實性 真實性是病歷的立足之本，也是其法律效力的根本所在。護理記錄應(yīng)是對病情觀察、醫(yī)囑處理、措施落實等過程的真實記錄。日常各種護理記錄的失真，常表現(xiàn)在以下幾方面：①醫(yī)護記錄不吻合。由于病史采訪對象不同，缺乏有效的醫(yī)護溝通等原因，導(dǎo)致對病情判斷、癥狀描述的不一致。②實際病情與護理記錄不吻合。如一名產(chǎn)婦產(chǎn)后4小時自解小便，感排尿不暢，而護理記錄中卻寫著“產(chǎn)婦產(chǎn)后4小時已自解小便，通暢”。③護理記錄中的書寫不一致。例如，在一重度妊娠水腫患者的護理記錄中寫著“患者生命體征穩(wěn)定，呼吸困難”。④其他。如為求方便，寫錯護理記錄后進行粘、刮，不按照規(guī)范增刪護理記錄，為片面追求病歷質(zhì)量重抄護理記錄。以上種種失去了護理記錄的真實性，實際上也已經(jīng)喪失了法律效力。

1.2 缺乏客觀性 在對患者進行病情描述、用藥觀察等方面，缺乏客觀的數(shù)據(jù)記錄，而常常只憑書寫者個人的主觀判斷和估計。如有一妊娠劇吐患者，護理記錄中寫著“患者嘔吐頻，精神軟，胃納差”。“頻、軟、差”都只是護士的主觀性描述，并沒有寫清嘔吐的次數(shù)、量、嘔吐物，也沒有寫清具體的進食次數(shù)及進食量。又如，對手術(shù)后返病房的接班護理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病人術(shù)中經(jīng)過順利，病情穩(wěn)定，安返病房”的描寫。病房護士并未參加手術(shù)，以上的描寫就顯得有點主觀了，而對于本班護理記錄應(yīng)做的關(guān)于手術(shù)名稱、麻醉方式、病人回病房時間、麻醉清醒時間、傷口和引流情況、生命體征、以及術(shù)后注意事項等方面，卻缺少客觀的記錄和描述。

1.3 缺乏準(zhǔn)確性 ①在護理記錄中，往往重視操作性護理措施的記錄，對于非操作性的護理措施，如健康教育、重要的告知以及患者和家屬在告知后的選擇、意愿等往往不善于記錄或者有欠缺。有一“胎膜早破，胎頭未入盆”患者，入院時護士已經(jīng)告知“要嚴(yán)格臥床，床上大小便”，但是待產(chǎn)婦未加重視，認(rèn)為無此必要，私自起床上廁所，結(jié)果導(dǎo)致臍帶脫垂，胎兒死亡。在出現(xiàn)糾紛后，家屬及患者一口咬定護士沒有告知“必須床上大小便”，檢查護理記錄發(fā)現(xiàn)確實無此記錄，而當(dāng)班護士確認(rèn)已經(jīng)告知，但口說無憑，這樣就使自己和醫(yī)院陷入了非常被動的局面。②在執(zhí)行醫(yī)囑、實施具體護理措施時沒有準(zhǔn)確記錄時間，經(jīng)常表現(xiàn)出醫(yī)囑開立和護士執(zhí)行上的不符，或提前，或延后，或沒有按照要求具體記錄到分鐘。這些看似平常的記錄，在法制化的今天都具有重要的“舉證”作用。

1.4 缺乏及時性 《醫(yī)療事故處理條例》以及《病歷書寫基本規(guī)范》都對病歷書寫在及時性方面做了明確的時間限制。①對于危急、重癥患者，由于搶救時緊張而忙亂，護士只顧及時執(zhí)行醫(yī)囑而忽略了病情變化的記錄，特別是關(guān)于時間方面的記錄。②在大量的日常一般性護理記錄中，由于護士工作量大而人手不足，常常出現(xiàn)先操作后補記的現(xiàn)象。例如，把一天中的臨時醫(yī)囑執(zhí)行簽名，集中在下午進行。對住院患者的護理記錄，只在一班中很短的一段時間內(nèi)集中書寫，而對于臨時的病情變化，缺乏記錄或是記錄不全。又或者由于護士沒有養(yǎng)成操作后及時簽名、記錄的良好習(xí)慣，導(dǎo)致簽名和記錄遺漏。例如，進行物理降溫后在體溫單上無標(biāo)識，皮試后無結(jié)果以及無簽名。由于在及時性的執(zhí)行上存在欠缺，從而也影響到一份護理記錄的真實性、客觀性和準(zhǔn)確性。

1.5 缺乏完整性 護理記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)、連續(xù)反映的特點。而在我們的日常護理記錄中，特別是在上一班次對患者采取治療和護理措施后，下一班次常常缺乏這一種動態(tài)、連續(xù)的記錄。例如，一名產(chǎn)婦產(chǎn)后3天未解大便，前一班護士已經(jīng)告訴患者“多進食蔬菜水果，多飲水，適量活動”并有記錄。但在后幾班的護理記錄中，對于大便有無改善卻無記錄。又如，一手術(shù)后患者訴“疼痛”，遵照醫(yī)囑已肌內(nèi)注射“哌替啶100毫克”，而后續(xù)的護理記錄中卻未提及用藥后疼痛有無改善。像這種對于治療、護理措施的結(jié)果觀察，有時并不是在一個班次的記錄中能夠完成的，可能要相關(guān)到下一個或幾個班次的護理記錄，而我們多數(shù)護士只遵照常規(guī)的護理記錄書寫頻率，沒有根據(jù)具體的情況連續(xù)記錄，從而失去了護理記錄的完整性。

1.6 缺乏法律意識 未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊不得從事護士工作。但在實際工作中，由于護理工作量大，人手不足，許多畢業(yè)不久尚未取得執(zhí)業(yè)資格的護士，或是已有工作經(jīng)驗但多次都未通過執(zhí)業(yè)考試的護士，都在護理崗位上進行獨立的當(dāng)班工作。于是就出現(xiàn)了大量的非執(zhí)業(yè)護士單獨書寫、單獨簽名的護理記錄。此外，一份護理記錄的法律性，其實也處處體現(xiàn)在書寫的真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整這五個方面，任何一方面的欠缺或錯誤，都將降低護理記錄在法律上的效力。特別在醫(yī)療事故認(rèn)定實行舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院作為舉證主體的今天，如果一份護理記錄喪失了法律性，那么也就失去了保護護士自身、保護醫(yī)院的重要法律意義。

2 對策

2.1 增強法律意識，提高自身保護能力 在社會法制化越來越明顯的今天，法制教育對于醫(yī)學(xué)界卻仍相對落后。由于護理記錄中出現(xiàn)的各種法律問題，常導(dǎo)致護士在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)不應(yīng)該承擔(dān)的、本可避免的法律責(zé)任[1]。大部分護士為了“寫護理記錄”而寫護理記錄，卻還沒有真正意識到一份合格的護理記錄在舉證責(zé)任倒置中的重要作用。因此，護士要認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》等各種與自身工作有關(guān)的法律、法規(guī)，充分認(rèn)識到護理記錄不僅可以反映一個護士的專業(yè)理論水平，更是一種重要的法律依據(jù)。將“依法行醫(yī)”這一觀念牢牢樹立起來，并認(rèn)真貫徹于日常工作中，自始至終站在法律的高度上來書寫每一份護理記錄。

2.2 加強綜合能力，提高觀察力 護士需要敏銳的觀察力，只有通過觀察，才能掌握服務(wù)對象的生理、病理、心理變化，獲得第一手的有價值的資料，作為診斷、治療、護理、健康教育和預(yù)防并發(fā)癥的依據(jù)[2]。護理過程中的觀察，是一種有目的、有系統(tǒng)的觀察，它需要以良好的專業(yè)知識和技能為基礎(chǔ)。因此通過各種在職教育、繼續(xù)教育、進修學(xué)習(xí)，通過加強疾病的護理查房，通過各種經(jīng)常性的護理知識考核等，來努力提高護理人員的綜合素質(zhì)。同時指導(dǎo)、督促每一位當(dāng)班護士要勤巡視，經(jīng)常深入病房，學(xué)會多看、多聽、多問、多想，學(xué)會勤于記錄、善于記錄，從而提高護理人員的評估、觀察能力和記錄的水平。

2.3 有效溝通，保證護理記錄的質(zhì)量 ①加強護患溝通，提高患者對護士的信任度。患者對護士信任與否，直接影響護士收集資料的真實性。護士應(yīng)運用各種有效的溝通技巧，與患者多接觸、多交流，及時了解并解決他們的需要，以取得患者的信任，掌握第一手的病史資料。既能保證記錄的真實性，同時也能實施因人、因病的護理。②加強醫(yī)護溝通，團結(jié)協(xié)作。醫(yī)護記錄內(nèi)容相符、時間一致，這在病歷書寫的真實性要求中是至關(guān)重要的。當(dāng)護士發(fā)現(xiàn)護理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄的不相符。③加強護護溝通。護護之間的溝通，主要通過交接班來完成。因此，應(yīng)強化交接班意識，使全科護士充分認(rèn)識到交接班無時限性，只要出現(xiàn)新問題，就要隨時交接，規(guī)范交接班內(nèi)容[3]。

2.4 合理排班，充分應(yīng)用人力資源 ①合理安排各班，保證床位護士與自己所管的患者能連續(xù)接觸。相對固定床位護士，使每個患者都有固定的護士管理，以便全面掌握患者的資料。由床位護士書寫階段性的護理記錄，值班護士書寫臨時性的護理記錄，以保證護理記錄的完整、及時、準(zhǔn)確。②爭取醫(yī)院管理層的支持，利用彈性排班、增加注冊護士等措施，解決護士的缺編問題。

2.5 改進書寫方法 ①制定統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)每個專科的特點，規(guī)范護理記錄的書寫程序，統(tǒng)一格式，取消主觀資料，增加數(shù)據(jù)等客觀資料的書寫，并根據(jù)病種、患者的護理重點，確定重點觀察、重點護理、重點記錄。②嚴(yán)格遵守病歷修改的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真書寫，字跡清楚，嚴(yán)禁涂改，確有需要，經(jīng)修改后必須能辨認(rèn)原字跡，以求記錄的真實、客觀。

2.6 加強質(zhì)量控制 在每一位護士嚴(yán)格按照規(guī)范書寫的同時，建立從科室質(zhì)控員-護士長-醫(yī)院護理質(zhì)控小組-護理部自下而上的護理病歷質(zhì)量控制體系。把護理病歷質(zhì)量控制的重點，從終末轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)和終末并重的雙控上，特別是更加重視前兩個科室內(nèi)的質(zhì)控環(huán)節(jié)，以加快病歷質(zhì)量的反饋，從而來保證護理記錄的高質(zhì)量。

[1]鄒寶儉，魯林花，屠美萍.護理記錄缺陷分析及對策[J].中國實用護理雜志，2006，22(4):62.

[2]李光蘭，戴玉英.護理人員認(rèn)知能力的培養(yǎng)[J].護理與康復(fù)，2003，2(5):309.

[3]戚依平.護理交班中的缺陷與對策[J].中國實用護理雜志，2006，22(1):50.