個體化治療顱內靜脈竇血栓形成的長期隨訪研究

王迎新

顱內靜脈竇血栓形成(Thrombosis of intracranial venous sinus)作為一種少見的腦血管病類型,過去誤診率和病死率較高。近年來隨著神經影像學技術的飛快發展,對該病的診斷、治療,都取得了長足的進步。在具備相應診斷條件的醫院早期診斷已不困難。在治療方面現在已有抗凝治療、血管內接觸性溶栓治療、血管內機械碎栓治療、血管內支架成形術、外科手術靜脈竇切開抗凝治療、偏側顱骨切除術等多種治療方法[1]。但是,針對每一個具體患者,最佳治療方案的選擇仍是一個挑戰。

近 7年來,我科共收治 31例顱內靜脈竇血栓形成的患者,通過病情分級,選擇不同的治療方法,取得了滿意療效,同時,進行了 7～97個月的隨訪,現總結如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 收集 2002年2月～2009年9月大連醫科大學附屬第一醫院神經內科收治的 31例顱內靜脈竇血栓形成患者,其中男 20例,女 11例,年齡 21～58歲,平均44.6歲。診斷符合 2004年衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》顱內靜脈竇血栓形成標準。患者均以頭痛為首發癥狀,就診時出現頭痛時間為 2～180d,平均 15d,伴有嘔吐 26例,伴低熱 2例,出現視力下降或視野缺損者 9例,病程中出現癲癇發作者 6例,出現偏癱 4例,意識障礙 6例,頸強直者 5例。可能病因及誘發因素：2例產褥期發病,1例人工流產后發病,1例有慢性中耳炎病史,1例有面部癤腫擠壓史,1例有前臂蜂窩織炎,1例有高纖維蛋白血癥,1例有血小板增多癥,1例患有肺癌,1例病前有后枕部閉合性外傷史。其余 21例病因不明。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者依次進行眼底檢查、頭部CT檢查、腰椎穿刺術檢查(27例行 2次以上腰椎穿刺術檢查)、頭部 MRI+MRV檢查、最終行 DSA檢查確診。

1.2.2 分組治療方法 根據血栓累及的靜脈竇數將患者分為單個竇閉塞、2個竇閉塞、3個及以上靜脈竇閉塞 3組,分別采取抗凝治療、血管內接觸性尿激酶溶栓治療、機械碎栓治療[2,3]。

1.2.3 隨診方法 29例臨床痊愈的患者于出院后 6個月內每月門診隨診 1次。隨診內容包括詢問病情、眼底檢查、神經系統查體、血常規、血漿凝血酶原時間檢測,第 1個月時復查頭部 MRI+MRV。3例出院時腦脊液壓力＞20mmH2O的患者在出院 1個月時行腰椎穿刺術檢查。6個月后所有患者均采取門診隨診結合電話隨訪至今。隨訪時間 7～97個月,平均 48.4個月。

2 結 果

2.1 治療前經頭部MRI+MRV、DSA檢查結果

2.1.1 單個靜脈竇閉塞組 4例 左側橫竇完全閉塞 1例,不全閉塞 1例,右側橫竇閉塞 1例,右側乙狀竇閉塞 1例。有 3例患者(3/31)眼底檢查正常,1例雙側視乳頭水腫。1例頭部 MRI左枕葉小片狀 T1低信號、T2高信號改變。腦脊液檢查壓力正常,120～180mmH2O者 3例(3/31),有 1例腦脊液壓力 230mmH2O,腦脊液細胞數、生化學檢查結果均正常。

2.1.2 2個靜脈竇血栓形成組 21例 2例為二側橫竇閉塞,19例為上矢狀竇合并一側橫竇或乙狀竇血栓形成。眼底檢查全部(21/21)存在雙側視乳頭水腫,腦脊液壓力 230～300mmH2O者 8例(8/21),300～400mmH2O者 11例 (13/21),＞ 400mmH2O者 2例(2/21)。腦脊液白細胞計數為(6～10)×106/L者 2例,蛋白升高者 3例,所有患者腦脊液糖及氯化物水平均正常。頭部 CT顯示高密度三角征象 2例,間接征象 5例。

2.1.3 3個及以上靜脈竇血栓形成組 6例 上矢狀竇閉塞合并二側橫竇血栓形成 3例,上矢狀竇閉塞合并二側橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈、皮層靜脈閉塞者 3例。雙眼底視乳頭明顯水腫,腦脊液壓力均＞ 400mmH2O。腦脊液白細胞計數為 12×106/L者 1例,(6～10)×106/L者 4例,生化學檢查正常。頭部CT/MRI示皮層靜脈性梗死 3例。

2.2 治療結果

2.2.1 1個靜脈竇閉塞者的 4例患者采用低分子肝素鈣 0.4～0.6ml/12h,腹壁皮下注射 7d,第 5天起同時口服華法林抗凝治療,使 INR達到 2.0～3.0停用低分子肝素鈣,高顱壓癥狀緩解。1例顱內壓 230mmH2O的患者抗凝治療 1w后復查腰穿腦脊液壓力 140mmH2O。

2.2.2 2個靜脈竇閉塞的 21例患者均于確診后急診行顱內靜脈竇內尿激酶接觸性溶栓治療[2,3],術中造影顯示靜脈竇血栓溶解,靜脈竇復通,術后肝素化治療 3d,并于術后24h開始口服華法林,當INR達到 2.0～3.0時停用肝素泵入。所有患者術后意識清楚,頭痛、嘔吐癥狀均迅速緩解;術后 1w復查MRV示靜脈竇通暢;復查腰穿,腦脊液壓力恢復正常者 15例,其余 6例于術后 2w復查腰穿,3例腦脊液壓力恢復正常,3例壓力 200～230mmH2O,術后 3w復查腰穿腦脊液壓力正常。

2.2.3 3個靜脈竇血栓形成的 3例患者急診行顱內靜脈竇內尿激酶接觸性溶栓治療,其中 2例行機械碎栓治療(術后保留鞘繼續 r-TPA泵入 24h后拔出鞘)[2,3],術中及術后 24h DSA檢查示靜脈竇內血栓大部分溶解,靜脈竇內血流復通,術后肝素化 3d,術后 24h開始口服華法林,其中 2例合并靜脈性梗死的患者于術后 24～48h復查頭部CT,示腦靜脈梗死后少量出血,出血范圍未超出梗死灶。當 INR達到 2.0～3.0時停用肝素泵入。術后患者高顱壓癥狀明顯緩解,未再出現嘔吐、癲癇發作。上矢狀竇閉塞合并二側橫竇或乙狀竇、大腦大靜脈、皮層靜脈閉塞患者 3例。1例行機械碎栓合并靜脈竇內接觸性溶栓治療,術后保留鞘繼續 r-TPA泵入 1～2mg/h,24h后再次行 DSA檢查示靜脈竇復通,拔出鞘,局部加壓包扎。術后肝素化 3d,術后 24h開始口服華法林,當INR達到 2.0～3.0時停用肝素泵入。術后 72h復查頭部MRI發現靜脈梗死后少量出血。1例發生腦疝且靜脈竇內血栓廣泛機化無法進一步治療而發生廣泛靜脈性腦梗死、梗死后出血、腦疝,經搶救無效死亡。1例經檢查發現患有肺癌且出現肺部轉移、胸水者,家屬放棄進一步治療,出院 6d后死亡。經血管內溶栓治療的 4例患者術后 1w復查腰穿腦脊液壓力分別為 330、320、280、260mm H2O;術后 2w復查腰穿腦脊液壓力分別為 280、260、240、220mmH2O;術后 3w復查腰穿腦脊液壓力分別為 220、220、210、200mm H2O。

2.3 隨訪結果

2.3.1 一側橫竇或乙狀竇閉塞者的 4例患者經抗凝治療出院后偶有頭痛表現,但無嘔吐,出院 1個月后復查眼底正常,頭部 MRI+MRV靜脈竇通暢,1例合并急性期左枕葉T1低信號、T2高信號,雙眼右側同向偏盲的患者復查頭部MRI正常,視野缺損癥狀于出院后 3個月完全恢復正常。該組患者口服華法林的時間為 3個月。

2.3.2 2個靜脈竇閉塞的 21例患者出院后 1個月復查頭部MRI+MRV靜脈竇通暢,偶有頭痛,無嘔吐。復查眼底正常。口服華法林 3～6個月停藥。

2.3.3 3個及以上靜脈竇閉塞存活的 4例患者中上矢狀竇閉塞合并二側橫竇及乙狀竇、大腦大靜脈、皮層靜脈閉塞的 1例患者出院后 1個月復查頭部 MRI+MRV示上矢狀竇、雙側橫竇、乙狀竇狹窄、大腦大靜脈、直竇、皮層靜脈通暢,梗死灶局限,時有頭痛,無嘔吐,眼底正常,腦脊液壓力200mm H2O,建議該患者終生服用華法林。其余 3例患者復查頭部MRI+MRV示靜脈竇通暢,梗死灶局限,出血吸收,神經功能缺損恢復,偶有頭痛,無嘔吐,腰穿腦脊液壓力恢復正常,口服華法林的時間為 6個月。

3 討 論

過去曾認為腦靜脈系統血栓形成(Cerebral Venous Thrombosis,CVT)是一種罕見疾病,預后兇險。然而,近年來基于現代影像學的數據已經改變了我們對于該病的概念[4]。血管造影術特別是 MRV被允許作為早期診斷手段后證實CVT實際發病率遠高于先前的想法,大約為 3～4例/百萬人口/年,而且大多數患者都有一個良好的治療結果[2]。目前的研究表明CVT最常見的原因為口服避孕藥、懷孕和產后期。CVT的臨床表現變異相當高,一些患者只有相當輕的頭痛,多數患者有顯著的頭痛、嘔吐癥狀;一部分患者有局灶性神經功能缺損,癇性發作是一個常見的伴隨癥狀,少數重癥患者出現昏迷等嚴重表現。證實可疑的 CVT的最好的影像學檢查手段是頭部MRI+MRV,它既可以顯示實質損害,也可以直接顯示靜脈竇堵塞的證據[4]。Damak M的研究表明[5],在顱內靜脈竇血栓形成的患者中約 32%為單獨的橫竇或乙狀竇血栓形成,與其他的顱內靜脈竇血栓形成的患者不同,95%的該組患者臨床表現為頭痛,而只有 24%存在顱內高壓,約 2/3的病例頭痛是僅有的臨床表現,較少伴有視乳頭水腫,因此強調對一個患有近來不能解釋的頭痛患者需警惕顱內靜脈竇血栓形成[3]。本組患者中有 4例是單獨的橫竇或乙狀竇血栓形成,僅有 1人顱內壓增高,也印證了上述結果。

根據顱內靜脈竇血栓形成患者臨床變異度大、血栓形成的靜脈竇數量、嚴重程度的不同,我們把本組患者分成了單個靜脈竇閉塞、2個靜脈竇閉塞、3個及以上靜脈竇閉塞 3個組。分別選擇抗凝治療、血管內尿激酶溶栓治療、血管內碎栓治療,配合術后抗凝治療。經長期隨訪觀察,前兩組患者未再出現顱內高壓癥狀,治愈率 100%。但對于 3個及以上靜脈竇血栓形成組的 6例患者,由于臨床癥狀嚴重,有 2例(2/6)患者未及行抗栓治療死亡。有 1例不伴腦靜脈性梗死的患者經血管內溶栓治療配合抗凝治療治愈。有 3例術前存在腦靜脈性梗死的患者在血管內溶栓、碎栓治療,術后抗凝治療后出現腦靜脈性梗死后出血,但出血范圍未超過梗死范圍,且患者術后神志轉清,高顱壓癥狀緩解,繼續抗凝治療后未再出現腦出血量增多。

目前關于顱內靜脈竇血栓形成的治療原則有以下 3方面[6]：(1)抗栓治療;(2)對癥治療;(3)若存在明確病因要進行病因治療。Li BM[7]詳細總結了 168例顱內靜脈竇血栓形成患者的治療及預后,26/168直接通過頸內靜脈溶栓;98/168通過頸總動脈注射尿激酶溶栓;9/168行靜脈竇內支架成形術;20/168單純抗凝治療。經 6～168個月的隨訪,有效率 97.6%、再發率 6.6%、并發癥 1.2%、死亡率 0.6%,大部分病例靜脈竇復通重建,隨著顱內壓的降低,臨床癥狀緩解。Coutinho JM等的研究表明[1]：對于嚴重的顱內靜脈竇血栓形成的患者,因為存在大的靜脈性出血性腦梗死和即將來臨的小腦幕切跡疝,血管內溶栓術并不能使患者受益,而偏側顱骨切除減壓術能夠拯救生命并獲得一個良好的結果。

綜上,基于顱內靜脈竇血栓形成患者病情嚴重程度差異顯著的特征而制定的個體化治療方案,對于具體患者治療方案的選擇具有指導意義,能夠在最大程度地減少患者治療風險的基礎上使患者充分獲益,獲得最佳的治療效果。

[1]Coutinho JM,Majoie CB,Coert BA,etal.Decompressive hemicraniectomy in cerebral sinus thrombosis：consecutive case series and review of the literature[J].Stroke,2009,40(6)：2233-2235.

[2]吉訓明,凌 峰,繆中榮,等.顱內靜脈竇血栓形成的血管內治療[J].中國腦血管病雜志,2004,1(3)：100-105.

[3]李 彬.介入治療顱內靜脈竇血栓的臨床療效觀察[J].中國臨床實用醫學,2007,1(7)：28-30.

[4]Agostoni E,Aliprandi A,Longoni M.Cerebral venous thrombosis[J].Expert Rev Neurother,2009,9(4)：553-564.

[5]Damak M,Crassard I,Wolff V,etal.Isolated lateral sinus thrombosis：a series of 62 patients[J].Stroke,2009,40(2)：476-481.

[6]Servais S,Scholtes F,Roemers S,etal.Cerebral venous thrombosis(CVT)[J].Rev Med Liege,2009,64(1)：25-31.

[7]Li BM,Wang J,Li S,etal.Individualized endovascular treatment of cerebral venous thrombosis：analysis of 168 patients[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2009,89(3)：164-166.