國家基本藥物制度與合理用藥的關系探討

張曉磊，孟 銳，張 躍

（黑龍江中醫藥大學藥事管理學教研室，黑龍江 哈爾濱 150040）

合理用藥一直是社會關注的熱點。合理用藥涉及多門學科，在實踐中受國家藥物政策、法律法規等諸多社會因素的制約與影響，而國家基本藥物制度是國家藥物政策的基礎，是促進合理用藥的核心。在國家推行基本藥物制度之際，關于合理用藥問題的探討也受到了多方關注。

1 國家基本藥物制度與合理用藥的關系

建立國家基本藥物制度的目標是：既滿足廣大公眾防病治病的需要，又使國家有限的衛生資源得到有效的利用，使人人享有基本醫療衛生保健，達到最佳的社會效益和經濟效益。這一目標概括起來有3方面內容：提高藥品的可獲得性；保證藥品的可支付性；促進藥品的合理使用[1]。可見，合理用藥是國家推行基本藥物制度的目標之一。

國際上早就將基本藥物與合理用藥的概念相結合。1985年，在肯尼亞首都內羅畢舉行的合理用藥專家會議上，合理用藥定義為：要求患者獲得適合其臨床需要、符合個體需求的劑量、適宜的期限以及對患者及其社區費用最低的藥物。這次大會還擴展了基本藥物的概念，使國家基本藥物制度包括高度重視合理用藥的內容。合理用藥的核心內容是制定和推行國家基本藥物制度，而完善的國家基本藥物制度對合理用藥具有積極的推動作用[2]。

2 我國滯后的國家基本藥物制度對合理用藥的影響

2.1 國家政策約束力不強

政府是國家基本藥物制度推行的有力保障。由于長期以來國家在政策上沒有為國家基本藥物制度的執行提供有力的依據和保障，致使國家基本藥物制度的推行滯后，合理用藥工作的開展成效不大，“藥價高”、“看病貴”等公眾藥品獲得障礙由此產生。“以藥養醫”在我國長期存在，其主要原因是政府對醫療服務實施低價管制和對公立醫療機構出售的藥品設置利潤率管制，這使得醫療機構傾向采購利潤率高的高價藥品，也導致了藥品生產和經營企業不愿意生產或經銷利潤率低的基本藥物。各方博弈的結果是：政府不重視國家基本藥物制度；藥品生產、經營企業生產和經銷高利潤的非基本藥物；醫療機構不愿意使用基本藥物，也沒有動力促進各種藥品的合理使用；公眾作為博弈的弱者成為“犧牲品”。

2.2 以往的《國家基本藥物目錄》不“基本”

制定和實施《國家基本藥物目錄》，目的是規范醫療機構用藥行為，促進臨床用藥安全、有效、經濟、合理，這是保障合理用藥的重要手段。在我國，從第1版《國家基本藥物目錄》（1982年版）至《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009年版）的頒布，其推行情況不容樂觀。我國2004年版《國家基本藥物目錄》藥物品種高達2 033種，而世界衛生組織確定的基本藥物只有312種，多數國家控制在200～300種，最多也不超過400種[3]。種類如此繁多的“基本藥物”，其本身就不“基本”。此外，由于《國家基本醫療保險藥品目錄》的使用，使得《國家基本藥物目錄》被公眾所遺忘。之后，伴隨著新型農村合作醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險等政策的實施，與之對應的用藥目錄也相繼頒布并通過報銷手段推行，這對之前并沒有權威地位的《國家基本藥物目錄》來說無疑是更大的沖擊。同時，我國目前還沒有與《國家基本藥物目錄》配套的“基本藥物處方集”，在臨床上也缺少“基本藥物臨床應用指南”。這些都嚴重阻礙了基本藥物的使用，成為妨礙合理用藥的因素。

2.3 醫療機構不重視

醫療機構是基本藥物使用的主體單位，對推行國家基本藥物制度、促進合理用藥起著重要的作用。作為患者唯一“代理人”的醫師，在開處方時往往考慮的是醫保和醫療機構用藥目錄，對所用藥品是否為基本藥物不夠關心，這使得實現安全、有效、簡便、及時、經濟的臨床合理用藥目標變得越來越遠。2002年，衛生部和國家中醫藥管理局聯合頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》指出：“醫療機構藥事管理是指醫療機構內以醫院藥學為基礎，以臨床藥學為核心，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作。”醫療機構藥事管理的目的是促進醫療質量的提高，保障臨床用藥的合理，這正是國家基本藥物制度的主要目標。目前，雖然在我國相應等級的醫療機構都設置了藥事管理委員會，但他們大都有名無實或只負責管理醫療機構的新藥審核等工作，沒有擔負起合理用藥監管的責任。

3 推行國家基本藥物制度、促進合理用藥的建議

3.1 政府協調，保障各方面利益

合理用藥依賴于國家方針政策的制定和調整，作為國家藥物政策基礎的國家基本藥物制度，只有其順利推行和不斷完善才能在促進合理用藥方面發揮作用。要真正確保基本藥物制度的順利推行，就應該由政府宏觀協調，保障政府自身、醫療機構、藥品生產與經營企業、大眾消費者等各方的利益。面對我國醫療機構“以藥養醫”的現狀，必須推行一系列的強制措施。國家在采用強制性行政手段，規范醫療機構使用基本藥物并規定嚴格監督和處罰措施的同時，還要考慮到醫療機構的利益，這樣才能解決醫療機構不愿意使用基本藥物的問題；另外，保障基本藥物生產、經營企業的利益，也是保障基本藥物生產和供應的前提。

3.2 完善《國家基本藥物目錄》，制訂配套措施

完善《國家基本藥物目錄》：目前，《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2009年版)已經公布，包括化學藥、中成藥共307個藥品品種，這與以往的目錄相比“大大瘦身”，對于基本藥物的使用具有積極的推動作用。筆者認為，出臺《國家基本藥物目錄》的同時，還應有相應的配套政策出臺以確保其權威性。可確定基本藥物在醫療保險報銷的基礎地位，規定不同層級醫療衛生機構對基本藥物的使用率等，由政府相關部門出臺相應法規，明確規定違反基本藥物使用的處罰細則。

制訂“基本藥物臨床應用指南”和“基本藥物處方集”：在出臺《國家基本藥物目錄》的同時，國家相關部門應統一制訂配套的“基本藥物臨床應用指南”和“基本藥物處方集”，逐步實現基本藥物與臨床應用指南的結合，實現目錄與處方集修訂工作的同步調整。制訂和推行“標準治療指南”，是世界衛生組織對發展中國家改進藥物應用的建議之一，并經許多國家證實是有效促進合理用藥的重要手段。目前，我國對臨床實踐的指導主要依賴于“藥物臨床應用指導原則”，如抗菌藥物臨床應用指導原則、精神藥品臨床應用指導原則等[4]。隨著2009年版《國家基本藥物目錄》的出臺，國家應盡快制訂“基本藥物臨床應用指導原則”，從基本藥物臨床合理使用的角度保障患者用藥安全，規范醫療機構和醫務人員用藥行為。“處方集”是按照各國的國家藥物政策、國家“標準治療指南”和《國家基本藥物目錄》編寫的指導性文件。它是用于指導醫生遵照國家規定，對患者合理、安全、有效地進行藥物治療的專業文件，也是醫院進行醫療管理、執行國家基本藥物制度和實施國家藥物政策的重要文件[5]。筆者建議，我國“基本藥物處方集”應該適應《國家基本藥物目錄》和“基本藥物臨床應用指南”的需要，適合我國國情，由國家衛生主管部門出面，邀請各方專家起草，并廣泛征求各方意見進行制定。《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中指出，目錄實行動態調整管理，原則上每3年調整1次。因此，“基本藥物處方集”要隨著《國家基本藥物目錄》的更新而進行修訂。

3.3 確保醫療機構藥事管理工作的展開

醫療機構藥事管理委員會的任務之一是監督并規范醫師的處方行為，明確并嚴格控制基本藥物的使用比例，提升基本藥物在臨床合理用藥中的作用[5]。要充分發揮醫療機構藥事管理委員會的監管和督促作用，提高其活力，以積極配合醫師合理用藥，為安全、有效、經濟、合理地使用基本藥物提供技術控制和管理。

3.4 加強宣傳工作

此前，由于政府相關部門對國家基本藥物制度和合理用藥的重要性認識不足，宣傳不到位，致使不少公眾對國家基本藥物制度和合理用藥的知識知之甚少，這給推行工作帶來了困難。隨著國家基本藥物制度的推行，加強國家基本藥物制度和合理用藥的宣傳勢在必行。首先，要加強對醫療機構特別是基層醫療機構醫藥衛生人員關于國家基本藥物制度和合理用藥的教育培訓工作。廣大的醫藥衛生工作者對國家基本藥物制度的了解程度，以及對基本藥物的使用直接影響著合理用藥的水平，對他們進行基本藥物和合理用藥的繼續教育與培訓，可為提高合理用藥水平奠定基礎。其次，國家應采取電視講座、報紙、廣告、網絡等多種方式宣傳國家基本藥物制度，對什么是基本藥物、基本藥物的好處以及新藥和好藥的區別等進行宣傳，提高社會公眾對國家基本藥物制度的認知度和對基本藥物的信賴度，了解合理用藥的常識，從而營造良好的合理用藥氛圍。

[1]國家食品藥品監督管理局.國家基本藥物制度的主要目標包括哪些？[EB/OL].[2008 － 02 － 26].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0446/28068.html.

[2]孟 銳，張曉磊，張 躍.基本藥物制度推行模式探討[J].中國藥事，2008，22（9）：763 － 766.

[3]吳世啟.我國基本藥物制度存在的缺陷及其改進建議[J].中國藥事，2009，23（1）：43 － 55.

[4]孟 銳.藥事管理學[M].北京：科學出版社，2007：60.

[5]史國兵，黃泰康，李 川.以合理用藥為目標的醫療機構藥事管理組織體系設計[J].中國藥房，2008，9（10）：735 － 737.