散結(jié)祛瘀利水方結(jié)合灌洗療法治療膝早期色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎6例

韓 旭

（河北省唐縣衛(wèi)生職業(yè)中專學校，河北 唐縣 072350）

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）是一種少見的慢性關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎癥，其特點是關(guān)節(jié)、腱鞘、滑囊的滑膜增生、色素（含鐵血黃素）沉著，其間夾有葡萄狀結(jié)節(jié)，常有關(guān)節(jié)反復出血、腫脹，臨床分彌漫性、局限性兩種類型。膝關(guān)節(jié)是其最好發(fā)的部位，髖、踝、肩、肘、顳頜關(guān)節(jié)及背柱也可受累，關(guān)節(jié)病變可突破關(guān)節(jié)囊向周圍延伸而形成軟組織腫塊，引起其他臨床癥狀，少數(shù)可轉(zhuǎn)為惡性，大部分患者需要手術(shù)切除增生的滑膜。Bertoni等[1]報道了8例（膝關(guān)節(jié)3例、踝關(guān)節(jié)2例、頰部足背各1例）患者，有4例發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，其中2例伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。筆者運用散結(jié)祛瘀利水方結(jié)合灌洗療法治療膝早期PVNS，取得了滿意效果，免除了患者“痛性癱瘓”及手術(shù)之苦，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

關(guān)節(jié)疼痛、腫痛反復發(fā)作，時輕時重，時間長者可出現(xiàn)上下樓梯及蹲位疼痛，甚至“痛性癱瘓”等表現(xiàn)；受累關(guān)節(jié)壓痛，部分患者可觸及結(jié)節(jié)狀或囊狀腫塊，穿刺關(guān)節(jié)液為血性；X線攝片檢查示軟組織滑膜腫脹肥厚、關(guān)節(jié)腔狹窄、骨泡沫樣缺損、骨囊腫、骨受侵蝕、骨退行性變，空氣造影可發(fā)現(xiàn)增生的結(jié)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡活檢組織見典型病理變化。肉眼觀滑膜肥厚、皺壁形成，呈黃棕色或鐵銹色，表面有大量的絨毛和結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多有蒂、附于滑膜表面。鏡下早期見滑膜肥厚充血、呈絨毛狀，有豐富的血管及含鐵血黃素沉著；隨著滑膜細胞明顯增生，絨毛增粗并粘連融合形成肉芽腫性結(jié)節(jié)；增生的細胞似組織細胞，還可見淋巴細胞、漿細胞及纖維母細胞。長期病變可表現(xiàn)為軟骨及關(guān)節(jié)周圍骨吸收、骨質(zhì)缺損、增生病變等。

1.2 一般資料

本組確診的PVNS患者共6例（8膝），其中男4例，女2例；年齡23～60歲；病程5周至10年；發(fā)病部位為：右膝3例，左膝2例，雙膝1例；伴骨質(zhì)增生2例，軟骨病變者1例、軟組織腫塊侵入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)2例；有明顯損傷史者2例；檢測到膠原酶和基質(zhì)溶解酶的信使核糖核酸3例。

1.3 治療方法

膝關(guān)節(jié)灌洗前2周開始服用散結(jié)祛瘀利水方（組成為黃芪25 g，牡蠣 30 g，川牛膝 15 g，澤瀉 20 g，水蛭 3 g，茯苓 20 g，穿山甲 5 g，甘草10 g），水煎服，每日2次，同時沖服三七粉3 g，連服10周。

膝關(guān)節(jié)灌洗療法：患者仰臥于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒鋪無菌巾，用0.5%利多卡因分別于髕腱兩旁各1 cm處作局部麻醉，用9號硬膜外麻醉針刺入膝關(guān)節(jié)，一端連接一次性輸液管，注入藥液，另一端開放引流。灌洗液組成為0.9%氯化鈉注射液1 000 mL、林格液500 mL。術(shù)中觀察流出液逐漸由血性轉(zhuǎn)清亮，至無沉淀及絮狀物時停止灌洗，必要時可加大灌洗液至3 000 mL。從髕上囊向下推擠膝關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗液盡量排凈，拔出排水針，灌洗完畢后注入溶解的頭孢噻肟鈉2 g（10 mL），以拔出注藥針，以無菌敷料包扎固定。膝關(guān)節(jié)灌洗每周1次，無血液時可2周1次，共10周。

1.4 療效評定

依據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[2]考評，臨床療效分為4級，評分大于85分為優(yōu)，評分70～84分為良，評分60～69分為中，評分小于59分為差。

2 結(jié)果

6例患者均隨訪3個月至5年。臨床療效優(yōu)4例，良1例，中1例，優(yōu)良率為83.33%。膝關(guān)節(jié)評分最高為95分，最低為62分。

3 討論

散結(jié)祛瘀利水方中，黃芪、牛膝可提高機體免疫功能，激活巨噬細胞系統(tǒng)對細菌及異物的吞噬作用；水蛭、穿山甲功能活血通絡、散結(jié)化瘀，水蛭可阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，延緩體內(nèi)外血液凝結(jié)、緩解動脈壁痙攣、擴張血管、改善微循環(huán)而促炎癥病變吸收；穿山甲、牡蠣功能軟堅散結(jié)、通達經(jīng)絡，防止關(guān)節(jié)滲出物沉積、滑膜絨毛及結(jié)節(jié)增生；三七可縮短凝血時間、抑制血小板聚集、促進纖溶，從而止血化瘀；牡蠣含鈣離子，能降低毛細血管通透性，使血凝固增強，從而防止?jié)B液、滲血，其水煎液中二氧化硅溶出極高，可緩解滑膜炎癥出血、促進關(guān)節(jié)軟骨修復；澤瀉、茯苓可行水利尿，達消腫之目的[3]。

PVNS可致滑膜炎癥滲出（包括血細胞滲出），刺激滑膜增生形成絨毛及結(jié)節(jié)，日久可致關(guān)節(jié)軟骨破裂、脫落后暴露軟骨下骨質(zhì)；脫落的軟骨碎片可繼續(xù)刺激滑膜使其進一步增生肥大，炎性滑膜細胞和吞噬細胞會分泌細胞激活因子，促進金屬蛋白酶的合成、釋放，加速軟骨基質(zhì)中膠原、蛋白多糖的分解，從而進一步促進軟骨下骨質(zhì)暴露、骨質(zhì)增生。采用膝關(guān)節(jié)腔灌洗技術(shù)，以大量并保持一定壓力的沖洗液對整個關(guān)節(jié)腔反復沖洗，不僅可清除腔中脫落壞死的組織碎屑和炎性介質(zhì)、血性液體，還可將尚未脫落、附著于滑膜表面的沉淀物質(zhì)沖下并排除，從而減輕其對滑膜的刺激，防止絨毛和結(jié)節(jié)形成。林格液可調(diào)整關(guān)節(jié)液的酸堿度及滲透壓，改善血液循環(huán)，減輕滑膜炎性反應，消除關(guān)節(jié)腫痛。

[1]Bertoni F，Unni KK，Beabout JW ，et al.Malignant giant cell tumor of the tendon sheaths and joints （malignant pigmented villonodular.synouitis）[J].Am J Surg Pathl，1997，21（2）：153-163.

[2]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學[M].北京：科學出版社，1998：3.

[3]雷載權(quán)，張廷模.中華臨床中藥學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：829-1 749.