晚發性抑郁與認知功能障礙

王保愛,文哲卿,梁志蘭,武鐘毅

抑郁癥是一種常見的精神障礙,抑郁癥患者除具有特征性的情緒低落、興趣減退及一些軀體癥狀外,認知功能損害也是其重要的一面。大量的神經心理學研究證實抑郁癥患者存在廣泛的認知功能損害,尤以執行-注意功能障礙和情節記憶障礙為著。抑郁癥患者的認知功能受多種因素影響,如年齡、文化程度、抗抑郁藥物等。晚發性抑郁癥患者,認知功能損害的特點及其嚴重程度不同,但對此進行系統性神經心理學研究,目前還為數不多。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入組病例為2008年6月—2009年6月本院神經內科門診及心理門診患者。研究組(晚發性抑郁患者)20例,發病年齡≥61歲,男性 8例,女性12例,受教育年限10.4年±2.8年。對照組(青中年抑郁患者)20例,發病年齡20歲～60歲,男性6例,女性14例,受教育年限11.1年±2.0年。入組標準,符合美國精神障礙診斷和統計手冊(DSM-Ⅳ)抑郁癥診斷標準;年齡20歲～80歲,初中以上文化;首次發病(老年患者需首次發病年齡≥61歲),在測評前2周內未服用過抗抑郁等精神藥物;17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥17分;無精神疾病(雙相障礙、焦慮障礙、精神分裂癥)史、嚴重軀體疾病(轉移癌、腦腫瘤、心肌梗死等)、物質濫用、神經科疾病(癡呆、卒中、多發硬化、帕金森病)等;無頭部外傷和癲癇史;簡易精神狀態量表(minimental state examination,MMSE)≥24分;目前無精神病性癥狀和既往未接受過電抽搐治療。

入組病例診斷由多年從事神經內科門診及心理門診工作的副高職稱以上醫師完成。

1.2 抑郁檢測 采用17項版本的HAMD測查[1],HAMD總分＜8分為無抑郁,≥8分為輕度抑郁,≥17分為中度抑郁,≥24分為重度抑郁。

1.3 認知功能檢測 MMSE包括定向力、注意計算、語言理解、即刻記憶、短程記憶、物體命名、言語復述、閱讀理解、語言表達及圖形描畫等共11項,總分30分。正常與不正常的分界值與受教育程度有關:文盲(未受教育)組17分,小學(受教育年限≤6年)組 20分,中學或以上(受教育年限＞6年)組 24分。分界值以下為有認知功能缺陷,以上為正常。

1.4 神經心理學測驗 入組病例進行以下神經心理學測驗;無意義圖性再認[2],聯想學習[2],數字廣度-順背[3],數字廣度-倒背[3],數字符號測驗[3],連線測驗B型(trail making test B,TMT-B),言語流暢性測驗(verbal vluence,VF),Stroop色詞測驗[4]。從以下幾個方面考察受試者的認知功能:①短時記憶,數字廣度-順背;無意義圖形再認;聯想學習。②注意力,選擇性注意:Stroop色詞測驗SIE耗時數;Stroop色詞測驗SIE錯誤數。持續性注意:數字符號測驗;言語流暢性測驗。③執行功能,抑制控制:連續測驗B型的完成時間。集中努力:數字符號替代測驗的總正確數;數字廣度倒背的最高位數;言語流暢性測驗的正確數。

1.5 統計學處理 應用SPSS 12.0統計軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1 一般資料 研究組與對照組在性別構成、受教育年限方面無統計學意義。

2.2 抑郁檢測結果 研究組HAMD均分(22.5±0.6)分,對照組(21.2±3.5)分,兩組比較無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 認知功能測定結果 研究組為(26.4±1.2)分與對照組(28.2±2.1)分,兩組認知功能相比有統計學意義。

2.4 神經心理學測定 研究組與對照組在短時記憶的數字廣度順背和聯想學習測驗中無統計學意義,而只有在無意義圖形再認存在差異。在選擇性注意的Stroop色詞測驗的耗時數差上存在明顯差異,在持續性注意的數字符號替代存在差異,在執行功能的抑制控制連線B型測驗中存在統計學意義,在集中努力的詞語流暢性、數字廣度倒背、數字符號替代中均存在明顯差異。詳見表1。

表1 老年抑郁組與對照組在各維度內的各項測驗成績(±s)

組別 n 短時記憶數字廣度順背 聯想學習 無意義圖形再認選擇性注意Stroop耗時數差 Stroop錯誤數差研究組 20 7.6±1.3 9.1±2.91) 12.1±2.81) 45.4±20.21) 3.1±1.9對照組 20 8.0±1.1 12.2±3.5 15.5±3.0 32.8±18.3 3.3±1.4組別 持續性注意數字符號替代 言語流暢性試驗抑制控制連線測驗B型集中努力數字廣度倒背 數字符號替代 言語流暢性研究組 0.09±0.071) 0.39±0.18 149.5±47.61) 4.1±1.11) 44.9±12.41) 21.3±3.51)對照組 0.04±0.07 0.39±0.17 94.3±16.7 3.4±0.9 23.1±7.2 14.4±3.7與對照組比較,1)P＜0.05

3 討 論

晚發性抑郁是影響老年人身心健康、造成老年人生活質量下降和死亡的重要原因,它是當前全球所面臨的一個共同課題和挑戰。同早發性抑郁患者相比,晚發性抑郁具備獨特的臨床特點,遺傳因素在其發病中作用不如早發性抑郁重要,而血管性損害則與之密切相關。臨床上以認知功能損害、日常能力減退、精神運動遲滯、缺乏自知力,而抑郁情緒不明顯為其特點。患者抑郁發作家族史和個人史較少,較多存在腦血管損害或血管危險因素的客觀證據,如靜息性卒中、高血壓、糖尿病、冠心病等。影響上主要表現為M RIT2加權像皮質下白質高信號。本研究發現晚發性抑郁在短時記憶的無意義圖形再認,選擇性注意,執行功能的抑制控制和集中努力等方面損害更明顯。

記憶是一種心理過程,由識記、保持、再認和回憶組成,大腦的額葉、丘腦、顳葉內側面和邊緣系統參與記憶活動。本研究采用的聯想學習測驗反應短時回憶功能,而無意義圖形再認則反應再認功能,眾所周知記憶障礙是顳葉受損的典型表現,影響學研究已發現抑郁患者存在海馬萎縮[5]。有學者認為抑郁患者存在高水平皮質醇可使海馬部位的神經發生受損,并造成神經元興奮毒性和神經生長因子水平降低[6,7]。新近有研究發現抑郁患者兩側海馬體積的縮小與年齡、發病年齡等相關。即晚發性抑郁的海馬體積萎縮更加明顯,同時發現患者海馬體積縮小與言語和視覺記憶功能障礙相關,據此可解釋本組受試中,老年抑郁較青中年抑郁患者的無意義圖形測驗成績更差。

“血管性抑郁”的假說認為[8],前額葉-紋狀環路的功能障礙可能導致了晚發性抑郁的發生,前額葉-紋狀環路同時也是執行功能的重要神經環路,因此抑郁和執行功能障礙是前額葉-紋狀環路失調的兩個方面。已有臨床研究證實,引起前額葉-紋狀環路功能失調的疾病可導致抑郁和執行功能障礙的發生[9]。有學者[10]對存在前額葉-紋狀環路功能失調的晚發性抑郁提出抑郁-執行功能障礙綜合征的假說,該假說認為在晚發性抑郁的一部分患者中,由腦血管疾病及年老化造成的前額葉-紋狀環路功能失調是抑郁發生的主要預測因子,而且認為抑郁-執行功能障礙綜合征有其獨特的臨床表現以及較差的預后。前額葉-紋狀環路在腦血管疾病中是易受損部位,正常老化可引起執行功能的衰退,因此晚發性抑郁患者相對更差的執行功能包含有老化的因素,但其獨特的發病機制是起執行功能障礙的根本原因。本研究在比較兩組抑郁患者的認知功能損害后發現,晚發性抑郁在執行功能的各個方面均較青中年抑郁差,說明晚發性抑郁的執行功能障礙范圍廣、程度重,為其認知功能障礙的特點,故也支持血管性抑郁、抑郁執行功能障礙綜合征等假說。關于選擇性注意功能,本研究所采用的反映神經心理學測驗主要是考察受試者抑制分心刺激的能力,反應Poster注意網絡[11]中的抑制控制能力,其相關腦區主要是前扣帶回,正常老化和抑郁患者的前扣帶回皮層體積縮小,神經膠質細胞數目減少已被證實[12],故可解釋晚發性抑郁此功能差。

本研究從神經心理學的角度為晚發性抑郁獨特的臨床特點提供了臨床證據,可指導臨床醫生制訂完善的治療措施。對于晚發性抑郁患者,尤其是抑郁-執行功能障礙患者,在進行抗抑郁、改善腦血管功能治療的同時,應積極干預其存在的執行功能障礙。已有研究發現[13],伴有執行功能障礙的老年抑郁患者對抗抑郁治療不敏感,預后較差,而且進展為癡呆的危險性較高。

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