腹膜透析致腹膜炎原因分析及健康教育探討

王俊平 程書華 李爭(zhēng)艷

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科 鄭州 450000

持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD),因可在家操作,簡(jiǎn)單、方便、費(fèi)用低,具有保護(hù)殘余腎功能的優(yōu)點(diǎn),已成為腎功能替代治療開始階段的首選[1]。近年來,隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展,人們對(duì)腹膜透析認(rèn)識(shí)的不斷提高以及管理中心的規(guī)范化,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病率較前有了大幅度的下降[2]。但是,腹膜炎仍是嚴(yán)重影響CAPD順利進(jìn)行的重要原因之一,它導(dǎo)致腹膜功能改變,最終影響透析的充分性及患者的存活率[3]。我們通過對(duì)本透析中心2009-01～2010-05來所發(fā)生的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的回顧性分析,探討腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生的相關(guān)因素,為防治腹膜透析相關(guān)性腹膜炎提供科學(xué)的依據(jù)。以進(jìn)一步探索有效的健康教育方式,從而使腹膜透析患者的健康教育更加有效和完善。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009-01～2010-05在我科接受腹膜透析患者206例,共發(fā)生腹膜透析相關(guān)性感染17例次,共15例(其中1例感染3次)。其診斷符合2005ISPD腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)17例次15例患者的基本資料進(jìn)行登記 ,男11例次,女6例次,年齡34～85歲,年齡≥65歲2例,30～55歲12例;農(nóng)村患者12例次,城市患者5例次;文盲及小學(xué)9例次,初中6例次,高中及以上 2例次;其中糖尿病患者2例,肢體活動(dòng)障礙1例,發(fā)生感染時(shí)透析齡2～53個(gè)治療月,透析方式均為持續(xù)性不臥床腹膜透析,使用的腹膜透析液為百特公司雙聯(lián)腹膜透析液。對(duì)發(fā)生的每例腹膜炎患者,均進(jìn)行感染原因分析及健康教育回顧。

1.2方法

1.2.1 健康教育回顧:患者均在透析前接受“慢性腎臟病的一體化治療”培訓(xùn),初步了解慢性腎臟病的替代治療及腹膜透析知識(shí),置管手術(shù)后對(duì)患者及家屬或其他照顧者(如保姆)進(jìn)行1周的規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)方式包括:床頭、小組及集體交流,每次培訓(xùn)后提問相關(guān)知識(shí),出院前由腹膜透析專科護(hù)士利用無菌換液操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行考核。考核標(biāo)準(zhǔn):總分100分,內(nèi)容包括無菌換液操作部分和提問部分,得分高于90分為合格,合格患者方可出院。本組15例患者術(shù)后第1次考核5例不合格,進(jìn)入第二輪培訓(xùn)考核合格后出院。

1.2.2 感染原因分析:對(duì)17例次腹膜透析感染患者回院當(dāng)天進(jìn)行原因分析,按2005年ISPD指南,PD相關(guān)感染的推薦方案,主要原因:(1)個(gè)人衛(wèi)生;(2)無菌操作;(3)腹膜透析液的準(zhǔn)備;(4)周圍環(huán)境狀況;(5)消化道疾患;(6)全身其他部位感染;(7)有無侵入性操作前預(yù)防性用藥等。感染原因:個(gè)人衛(wèi)生8例(47%),無菌操作 9例(43.6%),周圍環(huán)境7例(41.2%),合并便秘2例(11.8%),合并腹瀉4例(17.5%),合并其他部位感染3例(12.5%)。

2 腦膜炎原因分析

2.1一般資料17例次 15例感染中農(nóng)村患者多,高達(dá)70.6%,主要是距離醫(yī)院遠(yuǎn),費(fèi)用匱乏,不能按時(shí)復(fù)診。30～55歲12例次,這些患者大多是家庭的中堅(jiān)力量,得病后家庭經(jīng)濟(jì)來源少,家屬又沒有時(shí)間照顧;接受知識(shí)能力差,初中以下學(xué)歷15例,占88.2%,操作技術(shù)掌握差,出現(xiàn)問題后未能及時(shí)處理等。居家腹膜透析是一種長(zhǎng)期的自我護(hù)理過程,患者自我保護(hù)意識(shí)及操作技術(shù)直接影響腹膜透析的效果和生存質(zhì)量[4]。

2.2腹膜炎原因與健康教育回顧性分析從感染原因分析,無菌換液操作在腹膜透析相關(guān)性感染原因中占43.6%。雖然PD患者開始治療前護(hù)士就會(huì)強(qiáng)調(diào)無菌換液操作的重要性,并教會(huì)患者正確的無菌換液操作步驟及注意的細(xì)節(jié),但一部分患者在出院后由于對(duì)所培訓(xùn)的內(nèi)容及注意事項(xiàng)沒有重視而導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生;另一部分患者由于遺忘等原因,也是導(dǎo)致感染的重要原因。因此,護(hù)士在健康教育中增加了“掌握培訓(xùn)內(nèi)容與透析效果的重要性”并反復(fù)強(qiáng)調(diào)。Bandura的自我效能理論指出,要改善教育對(duì)象的行為及行為結(jié)果,最關(guān)鍵的是要通過各種途徑提高他們的自我效能水平[5]。加強(qiáng)患者的自我管理教育尤為重要。

個(gè)人及周圍環(huán)境衛(wèi)生在腹膜透析相關(guān)性感染原因中占第二、三位,農(nóng)村患者多,占70.6%。在工作中,對(duì)農(nóng)村及家庭條件比較差的患者PD開始時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)人及周圍環(huán)境衛(wèi)生的重要性,告知患者及家屬透析時(shí)關(guān)閉門窗、空調(diào)及電扇,禁養(yǎng)寵物。有條件時(shí)及時(shí)進(jìn)行家訪,現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng),預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn),合并便秘、腹瀉的患者占 11.8%和23.5%。尿毒癥患者,由于氣候驟變、飲食不衛(wèi)生合并上呼吸道感染、胃腸道病變、營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分等現(xiàn)象,容易出現(xiàn)便秘和腹瀉交替出現(xiàn)的癥狀,它在PD患者人群中十分常見[6]。研究組患者兩位是在食用不潔食物后腹瀉引起感染的。雖然在這種情況下,發(fā)生腹膜炎的具體原因并不清楚,但是還需積極采取相應(yīng)的措施,避免便秘和腹瀉的發(fā)生:(1)注意飲食衛(wèi)生,不食用過涼及腐爛變質(zhì)食物。(2)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。(3)注意保暖,避免受涼。(4)腹瀉發(fā)生后積極給予治療并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。(5)長(zhǎng)期便秘患者在醫(yī)生指導(dǎo)下使用緩瀉劑。

在17例次15例感染患者中,1例患者伴肢體活動(dòng)障礙,操作完全由家屬完成,在家屬外出時(shí)未經(jīng)培訓(xùn)人員幫助操作而導(dǎo)致感染。在研究中還發(fā)現(xiàn),雖然一部分患者本人不能完成操作,但由于經(jīng)過培訓(xùn)的家人或其他固定照顧者幫助,極少感染。不斷更換操作者,腹膜炎的發(fā)生率會(huì)大大增加[7]。因此,如患者的透析操作本人不能完成,應(yīng)盡可能固定照顧者。必要時(shí)需對(duì)患者家庭的其他成員進(jìn)行正規(guī)操作培訓(xùn)。

3 討論

腹膜透析的過程是一種長(zhǎng)期的居家自我護(hù)理過程,為減少腹膜炎的發(fā)生率,提高PD患者的生活質(zhì)量,患者及家屬相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)顯得尤為重要。在實(shí)際工作中,護(hù)士應(yīng)對(duì)腹膜透析患者的需求、心理狀況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,針對(duì)不同年齡、文化程度、社會(huì)背景、接受能力、個(gè)性特點(diǎn)不同,找出每位患者培訓(xùn)的側(cè)重點(diǎn),制定合適的健康教育計(jì)劃,并按照計(jì)劃實(shí)施,給予最后評(píng)價(jià)。為保證PD患者長(zhǎng)期有效的透析,靠住院期間的短期培訓(xùn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,長(zhǎng)期的跟蹤繼續(xù)教育和心理支持也非常重要。

健康教育已被證實(shí)能夠提高患者的依從性、自理能力及改善患者的心理狀態(tài),從而促進(jìn)疾病治療效果,提高患者的生存質(zhì)量。對(duì)于存在的問題,作為健康教育者,進(jìn)一步探索適合我國(guó)國(guó)情的腹膜透析患者健康教育模式,對(duì)于疾病的康復(fù)至關(guān)重要。近年來,隨著慢性疾病管理模式的轉(zhuǎn)變,慢性疾病健康教育的內(nèi)涵和作用也正在發(fā)生變化。健康教育的模式應(yīng)該適應(yīng)疾病的特點(diǎn)并應(yīng)充分考慮到患者的需要。健康教育是建立新型護(hù)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)[8],規(guī)范、有效的健康教育不僅能促使患者更好地配合治療,而且會(huì)增加他們對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任,密切醫(yī)患關(guān)系,有利于患者疾病的康復(fù)。

[1]廖玉梅,徐春華,高敏.協(xié)議護(hù)理在預(yù)防家庭腹膜透析病人導(dǎo)管出口處感染中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,11(14):28.

[2]曹穎,趙占正.85例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌及藥敏分析[J].臨床薈萃,2010,(5):405-408.

[3]李錦.50例持續(xù)不臥床腹膜透析并發(fā)腹膜炎護(hù)理[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(8):999-1 000.

[4]羅笑丹,陳建義.規(guī)范化健康教育在居家透析管理中的作用[J].護(hù)理管理雜志,2003,(4):43-44.

[5]蔣曉蓮,薛詠紅,汪國(guó)成.自我效能研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2004,18(5):763.

[6]陳元,楊彬,甘紅兵,等.腹膜透析相關(guān)腹膜炎致病菌與全面操作回顧的關(guān)系[J].中國(guó)血液凈化,2008,5:282-283.

[7]駱?biāo)仄?董捷.持續(xù)質(zhì)量提高在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎防治中的應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化,2008,(4):227-229.

[8]王蘭,全蕾,駱?biāo)仄?等.健康教育對(duì)腹透病人依從性的影響[J].中華護(hù)理雜志,2004,(4):289-290.