蛛網膜下腔出血病人的觀察及護理體會

吳 麗

云南文山州醫院 文山 663000

1 概述

蛛網膜下腔出血(subrachnoid hemorrhage,SAH)是指顱內血管破裂后,血液流入蛛網膜下腔,臨床上通常將蛛網膜下腔出血分為自發性和外傷性兩類。自發性又分為原發性和繼發性兩種,軟腦膜血管破裂血液直接流入蛛網膜下腔者,稱為原發性蛛網膜下腔出血。如由于腦實質出血,血液穿破腦組織而流入腦室及蛛網膜下腔者,稱為繼發性蛛網膜下腔出血。

2 資料收集

通過對30例蛛網膜下腔出血患者的觀察,患者均出現不同程度的頭痛,其中出現劇烈頭痛28例,占86.6%,1例是劇烈頭痛后逐漸昏迷,1例是車禍后出現頭痛,進行性加重。

3 病因及發病機制

引起蛛網膜下腔出血的原因主要為先天性顱內動脈瘤及動靜脈畸形的破裂,兩者合計占全部病例的57%左右,其他原因為:高血壓腦動脈粥樣硬化引起的動脈破裂、血液疾病、腦基底異常血管網(moyamoya)病、各種感染引起的腦動脈炎、腫瘤破壞血管、結締組織疾病等。由于蛛網膜下腔出血的病因不同,其發病機制也不一樣。一般來說,動脈瘤的好發部位于腦底動脈環交叉處,由于該處動脈內彈力層和肌層的先天性缺陷,在血液渦流的沖擊下漸向外突出而形成動脈瘤;腦血管畸形的血管壁常為先天性發育不全、變性、厚薄不一;腦動脈硬化時,腦動脈中纖維組織代替了肌層,內彈力層變性斷裂和膽固醇沉積于內膜,加上血液的沖擊,逐漸擴張而形成動脈瘤。因此在腦血管發生了上述病變的基礎上,當重體力勞動、情緒發生改變、血壓突然升高,或飲酒,特別是酗酒時,腦表面及腦底部血管發生破裂,血液流入蛛網膜下腔。

4 臨床表現

蛛網膜下腔出血的發病見于各個年齡組,先天性動脈瘤破裂者多見于20～40歲的青壯年,50歲以上的發病者以動脈硬化者多見。起病急驟,由于突然用力或情緒興奮等,出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗,在數十分鐘至數小時內發展至最嚴重的程度。半數病人有不同程度的意識障礙,有些病人可伴有局部性和全身性癲發作。少數病人可有精神癥狀、頭昏、眩暈、頸、背及下肢疼痛等。體征方面最具有特征者為頸項強直等腦膜刺激征。老年病人臨床表現常不典型,頭痛、嘔吐、腦膜刺激征均可不明顯,而意識障礙及精神障礙較重。個別重癥病人可很快進入深昏迷,出現大腦強直,因腦疝形成而迅速死亡。

5 診斷及治療要點

對于突然出現的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性的病人,若腦脊液檢查壓力升高,呈均勻一致血性,可基本確立診斷。若疑似病人可做CT檢查,以防誤診。蛛網膜下腔出血的治療原則是:去除引起蛛網膜下腔出血的病因,防治繼發性腦血管痙攣,制止繼續出血和預防復發。

6 護理要點

應嚴格絕對臥床休息4～6周,臥床期間應每1～2 h翻身一次,保持床單干燥平整,以防壓瘡發生。供給病人充足的營養,每日用熱水擦身,做好生活護理及基礎護理。一切可能使病人的血壓和顱內壓增高的因素均應盡量避免,包括用力排便、情緒激動等,對頭痛和躁動不安者應用足量的止痛、鎮靜劑,以保證病人安靜休息。詢問病人起病的時間,有無明顯誘因,是否有頭痛、惡心等不適,有無嘔吐,嘔吐物的性質、量,有無意識障礙。既往是否有動脈硬化或高血壓病史。發病前是否曾有舌麻、頭痛等,做過何種處理。觀察神志清楚的病人是否存在焦慮、緊張、恐懼、絕望的心理。對意識障礙的病人,應向家屬了解病人的上述情況。應注意評估病人的意識狀態,有無腦膜刺激征、偏癱、偏盲、失語等。蛛網膜下腔出血病人的主要癥狀就是頭痛。應耐心向病人解釋引起頭痛的原因與出血、水腫導致顱內高壓有關。說明休息及避免各種誘因的重要性,囑病人嚴格絕對臥床休息,減少探視人員及縮短探視時間,創造一個安靜的環境,以保證充分的休息。避免劇烈運動和用力排便。進清淡飲食,多食水果蔬菜,保持大便通暢,必要時使用緩瀉劑,以免引起再出血。保持情緒穩定,避免精神刺激。亦有利于病人及早康復。指導病人應用放松術,如緩慢的深呼吸,全身肌肉放松,冥想等。

用藥護理:(1)按醫囑使用脫水劑、止血藥。在使用20%的甘露醇時,一定要快速滴入,切勿漏入組織中,以防組織壞死。在使用抗血纖溶芳酸時,靜脈滴入速度應緩慢,以免導致血壓下降。(2)防止出血后繼發性腦血管痙攣引起的缺血性神經損傷,遵醫囑使用尼莫地平,在尼莫地平治療過程中可能出現失眠、不安、激動、易激怒等中樞神經系統過敏反應。調節控制好輸液速度,避光輸入,應密切觀察病人的一般情況,如有異常,及時報告醫生進行處理。

對各種管道的護理:蛛網膜下腔出血的病人需長期臥床,如為意識障礙不能進食者,應留置胃管給予鼻飼飲食,對這類病人應給與鼻飼富有營養的流質食物,護士在給病人注入飲食之前,應注意飲食的溫度不可過燙,注入食物前后宜注入10～20 mL清水,以沖洗胃管,避免食物堵塞管腔。胃管末端應折疊并用紗布包裹,定期更換胃管。另外排尿異常者應給予留置導尿。每日進行膀胱沖洗,可用0.9%生理鹽水250 mL加硫酸慶大霉素16萬單位。并更換引流裝置,每周更換尿管。后期應注意鍛煉膀胱功能,定時開放尿管排尿。待病人恢復排尿意識即可拔除尿管,拔除尿管需在膀胱沖洗后,待病人有排尿意識時進行,這有利于清洗尿道及排尿順暢的進行。

7 保健指導

女性病人1～2年內應避免妊娠及分娩,使病人明白再次出血的危害性,配合醫生及早做好腦血管造影,必要時手術治療。多吃含維生素豐富的低鹽低脂飲食,如蔬菜、水果,養成良好的排便習慣,保持穩定的情緒,避免劇烈活動及從事重體力勞動。