慢性阻塞性肺疾病繼發肺曲霉菌感染20例護理體會

朱永慧 張君玲 周愛麗

河南省胸科醫院呼吸科 鄭州 450008

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)多是由病毒、細菌、非典型病原體引起。侵襲性肺曲菌病(invasive pulmonary aspergiillosis,IPA)是一種病死率高達50%～100%[1]的深部真菌感染疾病。近年來,COPD合并肺曲霉菌感染的報道逐年增加,嚴重影響患者的預后與康復。早期診斷的困難和確診后各種復雜因素的存在,對有效治療和護理提出了更高要求。現將我科2006-2009年收治的AECOPD合并肺曲霉菌感染20例患者進行回顧性分析,以期總結有效護理措施,促進患者康復。

1 資料與方法

1.1臨床資料2006-01～2009-12我科收治COPD合并IPA患者共20例,男13例,女7例,年齡64～91歲。患者起始癥狀均有不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶,在規范治療過程中出現15例胸悶加重,3例高熱 38℃～39℃,2例胸痛,1例咯血。影像學表現為:5例肺部大片密度增高影,5例點片狀間質網織陰影;3例多發空洞影,3例彌漫性片狀影,3例彌漫性結節影,1例空洞結節伴空氣新月征。15例出現血白細胞總數及中性粒細胞明顯升高。本組患者均有使用糖皮質激素史(醋酸潑尼松),療程超過2周,劑量30～120 mg/d;所有患者均使用廣譜抗生素超過2周;15例有低蛋白血癥,血清白蛋白＜30 g/L。5例行機械通氣。

1.2診斷標準COPD診斷符合2002年中華醫學會制定的COPD診治指南[2]。IPA診斷標準符合美國國家免疫、變態、感染性疾病學會提出的IPA診斷標準。

1.3結果經纖維支氣管鏡或經氣管插管、氣管切開取下呼吸道分泌物及組織病理,8例組織病理見曲霉菌絲;5例合格痰培養3次均有曲霉菌生長;7例3次BAL液培養曲霉菌生長。

本組患者明確診斷后,結合患者經濟情況和機體狀況給予抗真菌藥物兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、卡波芬凈治療,同時配合支持治療,2例治愈,3例治療4周后癥狀改善出院,15例死于呼吸衰竭及多臟器衰竭。

2 護理措施

2.1呼吸道癥狀的早期觀察對患者年齡＞60歲,長期應用抗生素,特別是選用第3代頭孢菌素及喹諾酮類抗生素,合并有慢阻肺、低蛋白血癥或應用糖皮質激素和機械通氣或實施有創操作等患者,要高度警惕并發真菌感染的可能性,密切觀察病情變化,評估咳嗽、咳痰情況,注意呼吸頻率、深淺度及咯血、胸悶情況,仔細觀察痰液的性質和量。若咯白色黏痰、痰液黏稠、有拉絲不易咳出[3],口腔黏膜出現白色凝膠樣物,潰瘍、舌苔剝脫,發熱但熱型不規則且應用常規退熱藥效果欠佳者,應高度懷疑繼發真菌感染的可能,立即報告醫生及時采取相關檢查和化驗,尋找確診依據。

2.2規范配置抗真菌藥物

2.2.1 加強用藥前溝通:慢阻肺患者一旦確診合并真菌感染,應立即和患者或家屬進行有效溝通,取得理解,盡早給予抗真菌藥物應用。常用有兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑等。其中,伊曲康唑價格昂貴、療程長、藥物性質特殊易出現渾濁,輸入條件要求高;兩性霉素B的毒副作用大,加上這些藥物多是新藥不在醫保范圍內且療效不確定,增加了患者經濟負擔和思想負擔,因此要求醫務人員應關心、同情患者和家屬,理解他們的心情與處境,用真誠的語言詳細、如實告知存在情況及放棄治療的可能后果,講解堅持治療的重要性,使患者得到親情的理解和支持,盡早實施抗真菌治療。

2.2.2 應用兩性霉素B護理:兩性霉素B一直是治療侵襲性肺曲菌病的首選藥物,但較大劑量的應用受到其諸多不良反應的限制,如寒戰、高熱、嚴重頭痛、惡心、嘔吐、血壓下降、腎功能損害、低鉀血癥,嚴重的有心室顫動甚至心臟驟停等。如果患者耐受性差,先進行實驗性用藥,再進行治療性用藥,配制時做到劑量要準確,只能用無菌注射用水溶解,再加入5%葡萄糖溶液中靜脈輸入,現配現用,避光,不過濾,用微量泵勻速輸入,輸入＞6 h/d,盡量給予留置靜脈針或深靜脈置管,注意保護血管,避免藥物外滲,根據患者耐受情況緩慢調整用藥。根據醫囑定期復查肝腎功能、心電圖等情況。

2.2.3 應用伊曲康唑的護理:伊曲康唑注射液(商品名:斯皮仁諾)是近年來的新藥,具備良好的耐受性,但價格昂貴,藥液配制要求嚴格。在對本組患者治療過程中,護士因操作不熟練,且未嚴格按照說明書配制,應用了自己醫院生產的生理鹽水導致藥液渾濁并外漏藥液,引起家屬不滿引發糾紛的教訓。因此,對于新藥,護士操作前要全面、認真閱讀新藥說明書,完全理解后,嚴格執行醫囑,掌握準確的用藥方法并認真觀察:①只用包裝中附有的0.9%氯化鈉注射夜稀釋藥液,不可用其他任何液體如葡萄糖、葡萄糖氯化鈉、復方氯化鈉等代替;②用30 mL注射器(不可用小容量注射器因反復注入會造成藥液外滲)一次性將全部25 mL藥液緩慢注入附帶專用50 mL稀釋液中,輕輕搖勻,靜置5 min后,將普通輸液器從頭皮針處分離,連接附帶輸液延長管待用;③因本藥物與其他藥物接觸極易出現混濁、沉淀現象,為安全起見,我們均實行另建靜脈通路的辦法,滴速 20滴/min,輸入1 h,即共滴入60 mL,含伊曲康唑200 mg,保證準確的藥物劑量,注意選擇粗直大血管,減少藥物刺激;④常用方法:前2 d 200 mg,2次/d,第3天開始200 mg,1次/d,治療7～14 d后,改為伏立康唑口服液,因對胃腸道有刺激,故應交代患者進餐時服藥;⑤嚴密觀察用藥后不良反應,發現異常及時報告醫生,給予對癥處理。

2.3盡早采取預防措施加強消毒隔離,切斷真菌感染途徑。護士應提高對慢阻肺易合并IPA的認識,主動加強慢阻肺患者消毒隔離的管理,盡量減少陪護和探視人員,禁止送鮮花等易攜帶真菌孢子的物品,嚴格執行無菌技術操作和手衛生規范。資料表明醫護人員的手是醫院感染最重要的媒介,洗手可以降低50%醫院感染率[4]。病室紫外線照射1 h 1次/d,開窗通風每日至少 30 min,2次/d,地面和物體表面用500 mg/L含氯消毒劑拖地和擦拭,2次/d,痰液經500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min后傾倒。同時加強基礎護理,保持床單元整潔、舒適、干燥;加強宣教,保持個人衛生,勤換衣褲;保持口腔清潔,根據口腔pH值選用清洗液。必要時給予免疫增強劑,增強患者抵抗力,減少真菌感染機會。

2.4飲食調整研究表明COPD患者營養不良發生率為25%～65%,而真菌感染又是人體免疫力低下及長期應用抗生素或糖皮質激素等多種因素共同作用下機體菌群失調的結果。故COPD合并真菌感染患者要求進高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、粗纖維飲食。有報道,維生素 A、C、E及微量元素硒有抗氧化作用,可抑制真菌毒素毒性[5],可指導家屬傾向性選擇含有以上營養素的食品,鼓勵多食新鮮蔬菜和水果,必要時給予胃腸外營養,增強和保護機體免疫功能,增加機體抵抗真菌感染的能力。

3 討論

COPD繼發肺曲霉菌感染,臨床癥狀較重,預后極差,因此,在臨床工作中,護理人員應主動關注真菌感染高危因素,提高對COPD合并IPA的認識,加強早期病情觀察,積極采取預防措施,規范臨床操作行為,為及早診斷、及時治療提供有效依據,促進患者康復。

[1]Meersseman W,Vandecasteele SL,Wilmer A,et al.Invasive aspergillosis in critically ill patients without malignancy[J].Am J Respir Crit Care Med,2004,170-175.

[2]中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華內科雜志,2002,41:640-646.

[3]胡小紅,王洪源.侵襲性肺部真菌感染的危險因素分析及護理[J].護理與康復,2008,12(7):905.

[4]劉玲珍,魏虹,胡志紅.醫務人員衛生洗手消毒監測[J].中華醫院感染學雜志,2000,10(6):417.

[5]催彥紅.抗真菌毒素作用的食物方法[J].國外醫學衛生學分冊,2003,30(1):25.