移植腎穿刺活檢患者護(hù)理

王秋紅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科 鄭州 450052

移植腎活檢是準(zhǔn)確評估移植腎狀態(tài)及制訂治療方案不可或缺的手段[1],一旦出現(xiàn)ATN及DGF應(yīng)及早行移植腎穿刺活檢[2]。腎移植術(shù)后,部分患者會出現(xiàn)排斥反應(yīng)、免疫抑制劑毒性損傷、復(fù)發(fā)性腎炎、新發(fā)性腎炎、感染及移植后腫瘤等多種并發(fā)癥,除了結(jié)合臨床癥狀、免疫抑制劑用量、藥物濃度、超聲診斷等,穿刺活檢成為鑒別診斷最為切實(shí)可靠的方法[3]。自 2008-06～2009-06對34例腎移植術(shù)后血肌酐升高病人進(jìn)行移植腎穿刺活檢,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組34例,男24例,女10例,年齡24～62歲,術(shù)后時間1個月～5年。入選條件:(1)術(shù)后尿量減少,經(jīng)驗(yàn)性抗排斥治療2～3周后腎功能仍未恢復(fù)19例。(2)不明原因腎功能減退,血肌酐降至正常后有爬行性升高5例。(3)腎功能延遲恢復(fù),降至一定水平不再變化7例。(4)尿檢異常,發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿3例。臨床上有明顯出血傾向者為絕對禁忌證,本組無1例患者合并心功能衰竭、周圍循環(huán)衰竭、精神異常、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重貧血、活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水等禁忌證。2例患者穿刺前發(fā)現(xiàn)出凝血時間異常,糾正后恢復(fù)正常方給與穿刺。

1.2護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理:腎移植患者在經(jīng)濟(jì)和精神上長期承受著巨大的壓力,術(shù)后腎功能異常使其更加焦慮不安,腎穿刺作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作,存在一定的風(fēng)險,術(shù)前患者害怕疼痛、擔(dān)心穿刺影響腎功能等,90%會產(chǎn)生緊張不安、血壓升高情況。因此術(shù)前醫(yī)生護(hù)士應(yīng)和患者充分溝通,講解腎穿刺活檢的意義、手術(shù)過程及風(fēng)險,患者及家屬配合注意事項(xiàng),可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。通過溝通和教育可舒緩患者的緊張情緒,消除顧慮,使之以積極的態(tài)度配合醫(yī)生進(jìn)行檢查和治療[4]。②術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前2 d練習(xí)臥床排便,了解其是否便秘,如有便秘給與緩瀉藥少量應(yīng)用,防止術(shù)后臥床期間排便困難。高血壓將增加出血機(jī)會,穿刺前應(yīng)觀察患者的血壓,最好控制在正常范圍。穿刺前1 d化驗(yàn)血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間,對凝血功能異常的病人應(yīng)及早采取相應(yīng)治療,待出凝血功能正常后再行穿刺。穿刺前腎功能差,需要透析的患者,采取無肝素透析,12 h后方能穿刺。正服用抗凝藥物的患者需停服3 d,女性應(yīng)避開月經(jīng)期。穿刺前1 h,對穿刺患者的病房認(rèn)真空氣消毒,對穿刺部位清洗干凈防止感染。為緩解患者緊張,常規(guī)術(shù)前注射安定10 mg。準(zhǔn)備好手術(shù)用物和器械,特別是標(biāo)本固定液。備速效降壓藥。關(guān)閉門窗,調(diào)節(jié)室溫26℃左右。準(zhǔn)備鹽袋1個,腹帶1條。臨手術(shù)前入廁排便1次,以防術(shù)中尿急。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理:①防止出血:移植腎穿刺活檢最常見的不良事件是出血[5],出血后可出現(xiàn)肉眼血尿、腎周血腫、局部脹痛等。穿刺后1 h內(nèi)是穿刺點(diǎn)出血的最危險時間,因此穿刺后立即注射立止血1 KU預(yù)防出血,1 h內(nèi)局部采取加壓按壓,1 h后患者改用沙袋加壓6 h,6 h后改用腹帶固定,后囑患者24 h內(nèi)絕對臥床休息,禁止下床活動,以防造成活動性出血。患者1周內(nèi)禁止劇烈活動,防止發(fā)生出血。②心電監(jiān)護(hù)及尿液的觀察:術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)4 h,如血壓穩(wěn)定即改為3次/d,如血壓偏高會加大出血危險,應(yīng)及時調(diào)整降壓藥。穿刺點(diǎn)出血表現(xiàn)為局部脹痛、血尿。因此當(dāng)天對患者應(yīng)加強(qiáng)巡視,多詢問患者有何不適,有無腹部脹痛等異常,觀察穿刺點(diǎn)有無出血、尿量多少、尿液的顏色。如出現(xiàn)肉眼血尿,應(yīng)及時通知醫(yī)生,追加止血藥物。如患者臥床期間排大小便,應(yīng)加以協(xié)助和指導(dǎo),防止因排便困難、腹壓增大誘發(fā)出血。③疼痛護(hù)理:穿刺后患者均感局部輕度疼痛不適,對此,我們盡量讓患者術(shù)后采取舒適的體位,平靜呼吸,或閉目休息,或通過聊天轉(zhuǎn)移注意力,以此減輕身體不適。另外通過交談、觀察疼痛部位、程度等,綜合分析是否出現(xiàn)了異常,及時和醫(yī)生溝通采取措施。如患者耐受力差,可應(yīng)用止痛劑緩解癥狀,但不能盲目應(yīng)用,以免掩蓋癥狀。

2 結(jié)果

34例患者腎穿刺過程均順利,穿刺后24 h均復(fù)查移植腎彩超,僅1例在穿刺后出現(xiàn)肉眼血尿,2 d后恢復(fù)正常,未出現(xiàn)高血壓、腹痛、移植腎周血腫等異常。病理結(jié)果提示:急性腎小管壞死2例,急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)14例(交界性6例),體液性排斥反應(yīng)7例,移植腎小管萎縮并纖維化4例,CNI中毒 4例,移植腎腎病3例(IgA腎病1例,非典型膜性腎病1例,局灶節(jié)段性腎小球腎炎1例),經(jīng)過治療后17例血肌酐恢復(fù)正常,12例顯著降低,5例無明顯變化。

3 討論

移植腎穿刺活檢系創(chuàng)傷性檢查,在B超引導(dǎo)下穿刺仍有9%以上的并發(fā)癥及20%不合格的組織[6]。有報道肉眼血尿的發(fā)生率為1.6%,腎周血腫的發(fā)生率為0.3%[7],還有發(fā)生感染、動-靜脈瘺穿等并發(fā)癥的可能,因此穿刺前的準(zhǔn)備、穿刺中護(hù)理、穿刺后的護(hù)理均不能忽視。我們認(rèn)為穿刺后1 h內(nèi)是最容易出血的時間,因此主張穿刺后局部按壓1 h較安全,目前各種報道顯示穿刺后按壓時間、臥床時間不一,有待觀察。有報道鼓勵患者穿刺前及穿刺后多飲水[8],我們認(rèn)為對于尿量正常的患者,可以囑其多飲水、多排尿,少尿患者不能盲目多飲水。我院34例患者穿刺術(shù)后僅1例出現(xiàn)肉眼血尿,34例患者穿刺后均感穿刺點(diǎn)輕微疼痛不適外無任何異常,臨床護(hù)理效果較好。對進(jìn)行移植腎穿刺活檢的患者,要想避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,B超引導(dǎo)加上穿刺者嫻熟的技術(shù)、認(rèn)真的術(shù)前篩選、細(xì)心的護(hù)理和病情觀察,充分的醫(yī)護(hù)患溝通缺一不可。

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