水解可脫彈簧圈栓塞顱內動脈瘤并發癥的分析及護理

趙 杰 趙 娟 王紅巖

解放軍第91中心醫院 焦作 454003

水解可脫性彈簧圈(DCS)在栓塞顱內動脈瘤中的臨床應用越來越廣泛,它具有可控性、安全性及易操作性等特點,其療效已經得到肯定,但其治療時產生的并發癥也正在受到關注。我們對43例采用水解可脫彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤的患者進行整理、分析栓塞治療并發癥產生的原因,以期改進治療及護理方法,減少并發癥的發生。

1 臨床資料

我院神經外科2006-04～2010-02采用水解可脫彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤43例,均以蛛網膜下腔出血起病,39例在急診下行栓塞治療,4例在1周后行栓塞治療。出現與栓塞治療相關的并發癥6例(13.95%),包括動脈瘤術后再出血2例,血栓形成2例,穿刺點血腫形成1例,穿刺點假性動脈瘤形成1例;經積極治療及精心護理,治愈3例,好轉2例,死亡1例。

2 并發癥原因分析及護理

2.1原因分析(1)動脈瘤破裂出血:已出現破裂的動脈瘤瘤壁菲薄,有破口(多為血栓臨時封堵),栓塞時較小的機械刺激就可能發生再次破裂出血,本組1例前交通動脈動脈瘤栓塞時因微導絲頭端直接頂在薄弱的瘤壁上,導致動脈瘤術中出血,雖及時填塞了動脈瘤,患者卻因蛛網膜下腔積血較多,腦室出血鑄型最終持續高顱壓腦疝死亡;另1例也系前交通動脈瘤,栓塞手術順利,90%填塞,術后因腦室積血行腦室穿刺外引流,因患者中度昏迷,氣道欠通暢,吸痰過程中血壓升高,腦室引流管突然涌出鮮紅色引流液,考慮動脈瘤栓塞后出血,立即給予控制血壓在120/90 mmHg以下,止血藥物應用,患者病情漸穩定,痊愈出院,隨訪3年,未再出血。(2)腦血栓形成:SAH后動脈瘤附近血管易發生痙攣,對頸動脈瘤的栓塞易致DCS突入載瘤血管,栓塞過程中不規范操作可能導致導管中的栓子脫入血管形成血管栓塞,術中及術后的低血壓、血液高黏度均易發生動脈血栓形成;本組1例患者系后交通動脈動脈瘤,栓塞順利,致密栓塞,但栓塞完成后造影時導引導管內的栓子不慎脫入大腦中動脈的顳前分支,發現后迅速給予尿激酶40萬U經微導管持續泵入,最終溶解了栓子,血管再通,患者醒后未遺留癥狀;另1例前交通動脈動脈瘤系3 mm大的動脈瘤,瘤頸2 mm,栓塞時以4枚DCS致密填塞,DCS從瘤頸略向載瘤動脈內膨出,遠端血管顯影良好,但術后患者一側肢體不全偏癱,小便失禁,查頭顱CT示一側大腦前動脈A2段以遠腦梗死,經積極治療,肢體偏癱肌力好轉,臨床好轉出院。(3)穿刺部位血腫及假性動脈瘤形成:這與手術中間的肝素化、術后魚精蛋白中和不夠或待其自然降解、穿刺點壓迫方法不正確、時間不夠等有關。本組1例病人因煩躁不安動而致穿刺處壓迫松解,穿刺點滲血形成皮下血腫。經再次加壓包扎后出血停止,血腫漸吸收;另1例患者在栓塞治療后未中和肝素立即拔除穿刺鞘并給予壓迫止血及加壓包扎,1周后穿刺點出現腫脹及疼痛,查B超示假性動脈瘤形成,給予患肢制動,2次/d,30 min/次壓迫B超定位的動脈瘤頸部,10 d后復查假性動脈瘤消失,痊愈出院。

2.2護理對策(1)動脈瘤破裂:動脈瘤破裂的發生率占并發癥的1.42%[1]。術中麻醉深度適中,避免患者血壓過高躁動,術中栓塞操作輕柔,麻醉配合和操作配合要到位,密切觀察生命體征變化,術后繼續密切觀察病情變化,監控血壓,避免血壓驟升,發現問題及時搶救治療,避免情緒劇烈變化,避免大便干結及劇烈咳嗽。(2)腦血栓形成:血栓形成重點在于預防[2],上導引導管前全身肝素化,術中從Y閥持續緩慢滴入生理鹽水,導絲及微導絲應用后要用注射器回抽導引導管內的血液并再次注入含肝素的生理鹽水,不定時造影了解顱內血管有否突然不顯影,出現血管栓塞后立即給予罌粟堿或尿激酶持續泵入,以及時溶栓;栓塞寬頸動脈瘤時不勉強求致密填塞或以球囊輔助、支架置入,以免出現彈簧圈突入載瘤血管導致腦梗死的情況發生,術后需嚴密觀察意識狀態、肢體肌力的改變,給予腰池持續引流腦脊液,擴容,提高血壓,尼莫地平應用3周[3],及時發現腦梗死的癥狀和體征,及便醫生給予及時的治療,對出現癱瘓的肢體要定時翻身及理療,避免壓瘡等的發生。(3)穿刺點血腫及假性動記瘤形成:術后待肝素中和后或自然降解完后再拔除穿刺套鞘,適度的壓力壓在股動脈針眼20 min后用繃帶或膠布固定并用沙袋壓迫6 h,穿刺側肢體固定24 h,定期查看穿刺點及足背動脈搏動情況,對需抗凝治療的患者尤其要密切觀察,必要時加壓包扎時間延長。出現假性動脈瘤時應用2次/d,30 min/次壓迫B超定位的動脈瘤頸部的辦法多能使假性動脈瘤消失[4]。

總之,合理的治療及護理預案,及時仔細的觀察及處理可有效減少并發癥的發生及降低致死致殘率。

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[3]馬廉亭主編.腦血管疾病血管內治療學及圖譜[M].鄭州:河南科學技術出版社,2002:113.

[4]黃巖,張平洋,陳松旺,等.超聲引導下較小股動脈假性動脈瘤凝血酶注射與單純壓迫法的療效比較[J].南京醫科大學學報,2001,29(11):1 564-1 566.