神經內科護理文書中存在的問題及應對措施

張 霞 李俊玲

鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

我科護理文書的書寫質量有了明顯的提高。但由于種種原因,記錄中的細節方面仍然存在各種問題。現將神經內科護理文書書寫方面存在的問題及應對措施總結如下。

1 一般資料

回顧查閱2008-01～2009-12所有出院病歷2113份,其中體溫升降表4 220頁,醫囑單4 180頁,護理記錄單5 360頁,入院首次護理記錄單261頁,健康教育計劃單2 113頁。

2 存在問題

2.1體溫升降表(1)眉欄及底欄:眉欄及底欄項目填寫不齊全、不準確102處,約占 2.4% 。例如:“急性腦梗死”患者入院時出現左側肢體癱瘓,體溫升降表體質量欄填寫“臥床”,但經過治療,3 d后護理記錄單上描述“患者左側肢體肌力Ⅳ-級”,而第2周體溫升降表體質量欄仍填寫“臥床”。(2)升降曲線及符號:由于體溫升降表由責任制護士與小夜班、大夜班護士共同完成,在使用繪制溫脈儀時用力的輕重不同或更換繪制溫脈儀中途,造成點或叉的大小及清晰度不同。連線時未能一次成功,出現重復連線從而使連線粗細不均勻。(3)加測次數不符合護理常規要求 此種情況共查1000頁,發現25處不符合護理常規要求,其中加測少次數19處,加測多次數6處。

2.2醫囑單(1)簽名潦草,不宜辨認 醫囑單書寫要求簽名規范,字跡清晰。但有個別同志在記錄時間時“Am”與“Pm”不易辨認。(2)執行醫囑無時間差醫囑單上存在護士執行醫囑的時間與醫生所開醫囑的時間相同的現象,這既不符合臨床實際情況,也容易引起醫患糾紛。(3)醫囑單漏簽名 這種情況盡管少見,共查 1000頁,發現7處,但仍暴露出工作不嚴謹,法律意識淡漠的危險因素。

2.3護理記錄單

2.3.1 入院首次護理記錄單:①醫護記錄存在偏差:在“入院診斷”及“主訴”欄醫護記錄不一致。例如:醫生在住院證上的入院診斷為“大面積腦梗死”,而入院首次護理記錄單上入院診斷為“腦梗死”。②入院時對患者的評估不足:入院時對患者的評估存在不足,對于已存在的問題記錄含糊不清。在對“皮膚完整性的評估”及“口腔黏膜的評估”上存在不足之處。例如:診斷為“腦出血”的病人,護理記錄單上顯示患者左側肘部有一3 cm×2 cm擦傷,而入院首次護理記錄單上未顯示。

2.3.2 護理記錄單:①未能及時監測異常生命體征:例如:“腦出血”患者入院時記錄血壓196/125 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),而后護理記錄單上未出現監測血壓的數據。②出入水量記錄不確切:醫囑要求記錄患者24 h出入水量時,對患者輸入量的評估不確切。③存在重新抄寫的現象:由于當班護士記錄中出現的問題,存在有對上一班護士所記錄的內容重新抄寫的現象。共查5 360頁護理記錄單,其中67頁存在簽名不同而字跡相同的現象。④治療、護理措施效果記錄不及時:例如:護理記錄單上記錄患者便秘,醫囑給予麻仁軟膠囊口服,而后的護理記錄單上未顯示患者便秘是否改善。⑤其他:如醫學術語使用不規范,語言組織欠缺等。

2.3.3 健康教育計劃單:在健康教育計劃單中主要存在制定計劃不及時的問題。共查2 113頁中發現54處,例如:醫囑12月6日給病人開口服藥,而“指導病人按時服藥,注意觀察用藥后反應”的時間為12月7日。

3 應對措施

3.1加強學習相關法律知識學習《醫療事故處理條例》,使全體護士認識到護理文件書寫的重要性,提高護理人員的法律意識。充分認識護理記錄不僅是醫務人員執業思維﹑行為選擇的依據和基礎,也是醫療事故或醫療糾紛認定是非、判明責任,以至醫療技術鑒定或司法鑒定賴以成名的依據[1]。

3.2加強護理人員的培訓我院護理部專門組織講座,組織認真學習省衛生廳下發的相關文件,掌握并及時更新質量標準,規范護理文書書寫,力求客觀﹑真實﹑全面記錄,重點突出。如目前醫療行政部門要求醫療文書書寫時間24 h制,從而糾正了“Am”﹑“Pm”書寫潦草,不宜辨認的不足。

3.3加強醫護溝通在護理工作中,醫護溝通必不可少。醫生對病人疾病的發病及病程有詳細的了解,護士應經常與醫生一起討論病人的病情,觀看醫生的病程記錄單,從而更完整的完善護理記錄,避免醫護記錄不一致的現象。

3.4加強工作責任心護理工作者應有高度的責任心,嚴于律己。書寫護理文書過程中,應集中精神,思考縝密,杜絕漏項,字跡工整。繪制體溫單前,試用繪制溫脈儀,參看上一班護士的繪制情況,力求點﹑叉及連線的均勻。及時評估患者的病情,真實﹑客觀的完成護理文書。對患者輸入量的評估嚴格按照含水折算標準執行,對患者的尿量,嚴格入量杯測量。各班護士對其所寫的護理文書下班前認真自查,不足之處及時修正。及時把問題解決在萌芽狀態。

3.5加強護理文書的監控發揮Ⅰ級質控作用,質控組對照標準要求,認真檢查,及時指導。護士長每周檢查護理文書書寫情況,對于出現的問題,不遮不掩,及時給予批評指正。每月將各級檢查情況匯總,將問題與全體護士一起討論,提出改進措施,促進護理文書質量進一步提高。

[1]易志斌,李志春.醫患糾紛的預防與解決[M].長沙:湖南人民出版社,2006:215.