益氣化瘀祛痰法治療胸痹心痛*

袁燦宇,袁曉宇,袁智宇

(1.河南省老干部康復醫院,河南 鄭州450008;2.河南中醫學院第三附屬醫院,河南 鄭州450008;3.河南中醫學院第一附屬醫院,河南 鄭州450000)

胸痹心痛類似西醫冠心病心絞痛,屬心臟內科常見病、多發病,且有日益增高的趨勢。本病的發生發展受六淫侵襲、七情內傷、飲食勞倦、不良生活習慣以及失治、誤治等因素的影響,病情可由輕變重,由重變危,發展成為心厥病證,直接威脅患者的身心健康。筆者作為全國第三批名老中醫專家學術繼承人,跟隨河南中醫學院第一附屬醫院袁海波教授繼承學習期間,在運用益氣化瘀祛痰法治療胸痹心痛方面,頗多收獲,總結報道如下。

1 病因病機

袁老認為,本病多屬心臟陰陽氣血虧損,肺、脾、肝、腎功能失調,復因血瘀、痰濕、寒邪損傷,致使氣血運行障礙,心血失養,心脈痹阻,從而引起胸痛、痛有定處、心慌、胸悶、氣短、乏力等癥。其病機多見氣虛血瘀、痰濁內阻,其實質是“虛實夾雜”、“本虛標實”。臨證施以益氣化瘀祛痰之法,方用袁氏鎮心痛方加減治之,臨床應用每收良效。

2 治療方法

治療給予袁氏鎮心痛方,藥物組成:黨參20 g或太子參20 g,延胡索9 g,地龍15 g,薤白15 g,薄荷12 g,炒葶藶子15 g,桂枝6 g,石菖蒲10 g,炙甘草6 g,三七3 g(沖)。方中黨參益心氣、補肺氣、健脾氣、助元氣,恢復心肺功能,增強帥血運行,暢順心脈,促進血活瘀消,助脾健運,以資氣血之源,為君藥;三七止血于脈外,化瘀于脈中,具有散瘀定痛作用;延胡索既能行血中之氣,又能行氣中之血,協同活血化瘀,理氣而止痛,共為臣藥;薤白通陽宣痹,祛痰散結;北葶藶子寬胸利水,豁痰理肺;地龍解痙通絡,清肺平喘;桂枝辛溫入血分,溫通心脈,和營散寒,暢通血運,共為佐藥;石菖蒲開竅醒腦,祛濕化痰;薄荷辛涼升清,疏肝解郁,兩味藥相輔相成,開竅醒神,辟濁祛濕;炙甘草益氣養心,補中健脾,調和諸藥,共為使藥。諸藥合用,共奏益氣化瘀、祛痰寬胸、理氣止痛之效。

3 臨證化裁

臨證應用時,本方君藥可以根據心氣虛弱之程度不同,選擇人參或太子參。若肝郁不疏、兩脅脹滿者,加柴胡、郁金、制香附、川楝子、佛手、青皮、白蒺藜、代代花等,以疏肝解郁、理氣行滯;若痰濕內盛、胸膈滿悶者,加陳皮、茯苓、清半夏、厚樸、蒼術、白術、藿香、佩蘭、枳實、桔梗、黃連等,以健脾燥濕、祛痰導滯;若氣滯血瘀、胸痛劇烈者,加丹參、赤芍、桃仁、紅花、姜黃、檀香、降香、川芎、郁金、延胡索、制沒藥等,以活血化瘀、理氣止痛;若陽虛陰寒、畏寒肢冷者,加制附子、淫羊藿、麻黃、干姜、細辛、徐長卿、蓽茇、肉桂、高良姜等,以助陽祛寒、溫通經絡;若肝腎陰虛、虛火偏旺者,加焦地黃、玄參、女貞子、旱蓮草、桑寄生、北沙參、龜板、鱉甲、白芍、當歸、何首烏、桑椹等,以滋補肝腎、育陰清熱;若心神不寧、煩躁失眠者,加炒棗仁、柏子仁、合歡皮、龍眼肉、梔子、蓮子心、黃連、知母、百合、生龍骨、生牡蠣等,以養心安神、清熱除煩;若脾腎虛弱、納差便溏者,加白術、炒白扁豆、焦山楂、炒麥芽、炒神曲、雞內金、砂仁、干姜、炒山藥等,以益氣健脾、消食和胃;若陰血不足、腸燥便秘者,加當歸、熟地黃、全瓜蔞、槐角、郁李仁、草決明、何首烏等,以滋補陰血、潤腸通便;若肝陽上亢、肝火內盛者,加石決明、珍珠母、天竺黃、菊花、白蒺藜、天麻、鉤藤、龍膽草、苦丁茶、草決明等,以平肝潛陽、清熱瀉火。

4 病案舉例

患者,女, 56歲, 2008-05 -30入院。平素工作勞累,情緒易激動,患高血壓、冠心病心絞痛已8年,因心慌胸悶、胸痛頭暈加重而住院。現癥:心前區疼痛,每天發作3～5次,每次3～5 min,伴有心慌、胸悶、氣短、乏力、頭暈、浮腫,面色晦暗,神疲,形體肥胖,舌質暗淡,舌體偏大,舌苔厚膩,脈象沉弦滑。心率:88次/min,律齊。BP:150/95 mmHg(1 mmHg=0.133 3kPa)。心電圖檢查示:下壁心肌缺血, TⅡ、TⅢ倒置2～3 mm, TaVF低平,左室高電壓(RV5+V1=44 mm)。辨證分析:患者形體肥胖,胖人多痰多濕,加之勞傷心脾,情志過極,氣機紊亂,氣血運行不暢,阻滯心脈而發病。心脾氣虛,氣血乏源,帥血無力,故心慌氣短乏力;脾運失司,水濕不行,溢于肌膚,故面目肢體浮腫;瘀血阻滯心脈,瘀而不通,胸氣不展,故胸悶、心前區疼痛;情志過極,氣逆而上,上干清竅,故頭暈;舌暗紅、苔厚膩、脈沉弦滑皆為氣虛血瘀,血行不利,痰濕阻滯之象。中醫診斷:①胸痹心痛;②眩暈。證屬氣虛血瘀、痰濕阻滯。治宜益氣化瘀、平肝祛濕,方用袁氏鎮心痛方。藥物組成:太子參15 g,生黃芪20 g,丹參20 g,郁金12 g,延胡索12 g,全瓜蔞12 g,枳實15 g,薤白15 g,陳皮15 g,茯苓20 g,清半夏9 g,夏枯草20 g,白蒺藜15 g,炙甘草6 g,三七粉3 g(分2次沖服)。原降壓藥繼服。二診:服上藥7劑后, 心前區疼痛明顯好轉, 1 周發作 2 次,1～3 min/次,心慌、胸悶、氣短、頭暈明顯改善,面部浮腫消失,下肢浮腫減輕,面色晦暗,神志清楚,聲音清晰,舌質偏暗,舌體偏大,舌苔薄膩,脈象弦滑。BP:140/90 mmHg。 HR:80次/min。心電圖檢查示:心肌缺血改善, TⅡ、TⅢ倒置1～2 mm, TaVF平坦。心氣漸復,痰濕漸消,胸氣漸展,諸癥得以改善。下肢浮腫雖減仍存,為脾虛失運待復,氣機尚不暢順。面色晦暗,舌質偏暗,苔薄膩為血瘀痰阻之象。上方去全瓜蔞、炙甘草,加炒葶藶子15 g、生麥芽20 g、制香附15 g以理肺行水、疏肝利尿、理氣通絡。三診:再服上藥7劑后,心前區疼痛未發作,心情舒暢,體力增加,心慌、胸悶、氣短、乏力、頭暈、浮腫明顯好轉,舌質淡紅,舌體偏大,舌苔薄白,脈象弦細,血壓平穩,心電圖改善。病情穩定,顯著好轉,諸癥基本控制,但下肢尚有輕度浮腫,仍需鞏固治療。上方去郁金、清半夏,加車前草30 g、赤小豆20 g以化瘀利水。四診:又服上藥7劑后,患者面色轉紅潤,精神體力較前明顯恢復,心前區疼痛控制,心慌、胸悶、氣短、乏力、頭暈未發作,下肢浮腫消失,舌淡紅,苔薄白,脈弦細轉為緩和。BP:140/90 mmHg。 HR:70次/min。心電圖檢查示:心肌缺血改善。心氣得復,血瘀得活,脾健濕化,病情轉機良好,已達臨床治愈。上方繼服,以鞏固療效。

5 小 結

袁老指出,治療本病,一是補益心氣以治其本,二是化瘀祛痰以治其標。但在化瘀祛痰的同時,勿忘理氣,因氣行血行,氣滯則血瘀,氣行則血和瘀化;氣行則滯消,滯消則痰化。此屬動靜結合,相輔相成之理。故在臨床應用時,應根據癥情變化隨癥加減,方能達到最佳效果。