從慢性心力衰竭認知理念的變化探討中醫的機遇及切入點

霍艷明,孫 偉,周 蕾

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF,簡稱心衰)是所有不同種類心臟病的主要并發癥,它是一個臨床綜合征,其特征是左室功能和神經激素調節異常,伴有體力受限、體液潴留和壽命縮短[1]。隨著人口老齡化的快速進程及醫學診斷與急救水平的不斷提高,心衰的發生率持續大幅增長,已經成為嚴重危害人類健康,威脅生命的主要問題。雖然近十年來心衰的治療有了長足的進步,但仍然是亟待解決的醫學難題之一。

1 現代醫學對心衰認知理念的變化

198 7 年前對心衰的認識,在以經驗和推理為基礎的醫學模式中,認為所有原因的初始心肌損傷所引起的血流動力學異常是心衰發生發展的基本機制,所以,治療的主要目標是改善血流動力學和臨床癥狀,并以此作為評價療效的臨床替代指標。這一時代治療心衰的基本藥物有三類,應用洋地黃等正性肌力藥物增強心臟的收縮力,提高心排量;使用利尿劑和血管擴張劑減輕心臟的前后負荷,強心、利尿、擴血管構成了當時心衰治療的經典方案。雖然這三類藥物可改善患者的癥狀,但無任何證據說明它們可以延長慢性心衰患者的生命,改善預后。到20世紀八十年代后期,隨著研究的不斷深入,人們逐漸認識到心室重塑才是心衰發生發展的基本機制。由于初始的心肌損傷導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)、交感神經、神經內分泌和細胞因子(如加壓素、內皮素、腫瘤壞死因子等)激活,這些激素的激活短期可以對心功能起一定的代償作用,以維持循環及重要器官的血液灌注,而長期慢性激活即可促進心肌的重構,加重心肌損傷和心功能惡化,導致心功能失代償,而致心力衰竭發生。心室重塑又可促進神經內分泌細胞因子激活,如此形成惡性循環。所以阻斷神經內分泌細胞因子的激活與心室重塑的惡性循環以阻斷心衰發生發展,修復衰竭心肌的生物學性質以改善臨床癥狀及長期預后成為研究的熱點。

1987年CONSENSUS研究表明,在心功能Ⅳ級嚴重心衰患者,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可顯著降低慢性心衰患者因心衰所致的死亡和總死亡率。SOLVD研究的預防部分揭示,在有左室收縮功能明顯下降,而無臨床慢性心衰癥狀的患者及早使用ACEI可顯著延遲慢性心衰的發生,減少冠心病患者冠心病事件的危險。這一系列設計嚴謹的大規模臨床試驗充分證明,迄今為止有40個以上應用ACEI治療心衰的臨床試驗證明,ACEI對輕、中、重度心衰均有效,使死亡的危險性下降24%,20世紀九十年代β受體阻滯劑由禁忌到常規,進一步使死亡率下降34%。醛固酮拮抗劑治療慢性心衰,改善預后是心衰治療的又一重大進展,在已有的治療基礎(包括一種ACEI)上增加醛固酮拮抗劑可減少因心衰惡化而住院,并提高生存率。1999年的RALAS研究顯示,應用螺內酯可使紐約心臟病學會(NYHA)Ⅳ級的患者心源性死亡的發生率減少31%。新的標準藥物治療方案已取代了傳統的強心、利尿、擴血管的常規治療,神經內分泌拮抗劑已成為心衰治療的核心[2]。

2005年美國及歐洲心衰指南提出了新的心衰ABCD分類法,第一次提出了心衰發生發展的過程及從預防到治療的全新理念,強調從高危人群即應針對危險因素進行治療。在治療對已有器質性結構性改變,但尚無心衰的癥狀和體征者,在治療原發心臟病的同時,應使用ACEI和β受體阻滯劑以延緩心肌重構的發生。

2 中醫的機遇與切入點

盡管近年來對心衰的認識及治療方法均有了突破性的進展,但心衰的發生率及病死率仍在不斷增加,新診斷的心力衰竭在4年內將有50%患者死亡,與惡性腫瘤相仿。而嚴重心衰者,一年病死率高達50%。近期的研究證實,無癥狀的心功能不全患者長期預后也很差。

因此,探索具有中國特色的心衰防治模式,強調防治結合,中西醫結合,多科結合勢在必行。

2.1 防治結合 心衰指南的不斷修訂讓人們驚喜地看到了現代醫學從結構到功能,從單一臟器到整體機能,從“亡羊補牢”到“未雨綢繆”的觀念上的轉變,這種新的理念正應合了中醫“整體觀念”“未病先防”“既病防變”的理念及中藥多靶點治療特點。

中醫整體觀、未病論,與現代心衰理念不謀而合。有關充血性心力衰竭的病因,與本虛標實之說基本成為共識。多數專家認為[3-6],充血性心力衰竭的病因可溯源于心之諸病,如久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺脹等,不外稟賦薄弱,外邪襲心,或勞傷六極,心用過多,日久不復,心體(陰)受損,心用(氣陽)耗竭不支,使氣血津液運行不利,奉養無權,形成本病基礎。本虛為氣虛、陽虛,標實為血瘀、水濕、痰飲。氣(陽)以心腎陽氣虛衰為主,陽虛無以化氣,不能帥血循行及蒸化水液,遂變生瘀血、水飲、痰濕。血瘀水飲上逆凌心犯肺、外溢肌膚而成心衰之癥。氣(陽)虧虛-血瘀水停-氣陰虧虛的螺旋式發展演變規律構成了心衰的病理過程。每可因復感外邪、勞倦太過、情志刺激、妊娠分娩或過食咸寒等誘發或加重。病位在心,但與肺腎密切相關,并可涉及肝脾。

復習中醫藥治療心衰的文獻,立法以益氣溫陽活血利水最為多用,靜脈制劑最常用為生脈注射液、參附注射液、黃芪注射液等益氣溫陽扶正之品。中醫治療心衰不僅祛除引起心衰癥狀的瘀血、痰濕、水飲,更加注重臟腑虛損這一心衰發生發展的始動因素的逆轉,正所謂“有一分陽氣,便有一分生機”;不僅治心,更顧及與之相關的其他臟腑功能的調整,不僅注重“治”,更體現了“防”的理念。這些治療方法有著獨特的優勢,如具有益氣溫陽利水功效的代表方加味真武湯對于心力衰竭患者有確切療效,可以緩解各種基礎疾病引起的充血性心力衰竭,有效改善左室舒縮功能,從而改善機體血液循環,減輕心衰癥狀。其作用機制可能是通過免疫調節,降低體內相關因子(腦鈉肽、腫瘤壞死因子、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等)的含量,起到心肌保護作用。且未發現毒副反應[7]。動物實驗也證實加味真武湯對充血性心力衰竭少陰病陽虛水停證模型家兔的心肌細胞凋亡具有明顯抑制作用[8]。

2.2 中西醫結合 多數隨機、對照臨床研究報道,加用中藥者與單純西藥治療相比中醫癥候積分、射血分數、6 min步行試驗改善率均有所提高。

霍艷明等[9]應用益氣溫陽利水中藥心竭寧方治療慢性心衰屬陽氣虛衰瘀血水停型,證實在常規抗心衰西藥治療的基礎上,加用本方可使慢性心力衰竭患者心悸、胸悶、氣短、水腫等心衰癥狀的改善提早在2周內即出現,且在改善6 min步行試驗和生活質量量表(HRQOL)評分方面較單純西藥治療有顯著的優勢,且與單純西藥治療相比,6 min步行試驗療效在2周內即有顯著提高,表明本方可使運動耐力得到提早改善,有效縮短病程,顯著提高心衰患者的生活質量。

現代對益氣溫陽利水方作用機制的研究認為,其可能通過多重機制產生作用:①通過對血管緊張素、醛固酮等神經內分泌激素的調節作用而阻止或延緩心室重塑;②對血流動力學的影響,可顯著增加心衰患者心排量、每搏量、心臟指數;降低肺毛細血管壓力,肺循環阻力,體循環阻力;③對氧自由基的影響,益氣溫陽利水中藥可明顯提高心衰患者的超氧化物歧化酶、谷胱甘肽酶的活性,增加機體對氧自由基的清除能力,防止心肌細胞進一步被氧自由基損傷;④對線粒體、離子通道等超微結構的影響,益氣溫陽利水中藥可提高心肌細胞線粒體活性,保護心肌細胞能量代謝。

中藥靜脈制劑是近年來治療心衰最常用的劑型,益氣扶正類中藥如生脈注射液、黃芪注射液、參附注射液等均有較多相關報道,可改善心衰患者癥狀,增加射血分數,減少單純應用西藥的副反應。中藥“生物治療”多靶點作用的特點正是未來對慢性心衰治療的方向。

2.3 多科結合 心衰的治療已經從短期的血流動力學異常改善轉變為長期的對受損心臟生物學特性的修復過程,對心衰前期及心衰早期的及時診斷和干預,規范治療方案,預防心衰的反復及心功能惡化,提高生活質量,改善遠期預后是心衰治療的目標,這一目標的實現需要醫生、護士、患者及家屬的密切配合;醫院、社區的全方位干預;藥物、康復、營養、心理的全面指導。中醫藥在改善癥狀、藥膳康復、心理調適、整體調節等方面具有明顯的優勢。成立由賦有心衰診斷及治療經驗的醫生、護士、康復、營養、心理等專業人員組成的心衰預防治療康復中心勢在必行。

[1]Eugene B.心臟病學[M].第 5版.北京:人民衛生出版社,1999:407-429.

[2]戴閨柱.走出心力衰竭“常規治療”認識的誤區[J].中華心血管病雜志,2002,30:1.

[3]尹光春,吳煥林.鄧鐵濤教授調脾護心法治療心力衰竭經驗[J].新中醫,2002,34(5):11-12.

[4]楊培君.充血性心力衰竭的中醫證治概要[J].陜西中醫學院學報,2002,25(1):2.

[5]曹雪濱,浦斌紅,胡元會.充血性心力衰竭的中醫辨證分型特點[J].甘肅中醫學院學報,1999,16(3):13-16.

[6]唐蜀華.中醫藥治療充血性心力衰竭的臨床體會[J].上海中醫藥雜志,2003,37(1):23-25.

[7]李樹崗.加味真武湯治療慢性充血性心力衰竭的臨床試驗研究[D].湖北中醫學院,2004.

[8]杜麗,熊曼琪,梅國強,等.加味真武湯對充血性心力衰竭少陰病陽虛水停證兔心肌細胞凋亡的影響[J].中華中醫藥雜志,2000,(2):28-31.

[9]霍艷明,朱培培,孫偉,等.心竭寧方治療慢性心力衰竭的臨床研究[J].中華中醫藥雜志,2009(5):684-686.