缺血性腦中風的血壓管理與外環半暗帶的關系1)

杜秀民,林 璐,侯芳霖,陳 燕

局灶性腦缺血后腦缺血半暗帶可分為內環半暗帶和外環半暗帶。針對無溶栓條件的病人應積極救治外環半暗帶,通過積極的血壓管理,利用氣血失調的理論,確認半暗帶和了解其產生及演變機制,維持缺血腦組織的血流灌注,盡量滿足外環半暗帶的基本需求,使其外環半暗帶的時間窗延長及容積擴大,減少不可逆性損傷部分。對指導臨床治療具有非常重要的意義。

1 半暗帶

1.1 定義及功能 在缺血性腦中風缺血中心部的周圍存在著被稱作半暗帶(penumbra)的區域。這只是因缺血而致的功能障礙,而尚未出現細胞壞死的部分,如腦血流很快恢復,即可免除細胞死亡。因此,在腦梗死急性期使缺血周圍的半暗帶區不陷入梗死是非常重要的。最近,Hossmann[1]提出一個更廣的定義:缺血半暗帶是指能量代謝保存而血供受抑制的區域。Hakim[2]從臨床干預治療方面將缺血半暗帶定義為“基本上可逆”的缺血組織。目前普遍認為,局灶性腦缺血的組織損傷,其時間過程可設想為兩種明顯不同的情況:腦血流量(CBF)嚴重降低[＜10 mL/(100 g?min)～15 mL/(100 g?min)]的缺血區,即缺血中心,發展至不可逆損傷的速度相當快,在1 h或更短的時間內;CBF下降較輕[15 mL/(100 g?min)～35 mL/(100 g?min)]的周邊缺血區,其發展至不可逆性損傷的速度較慢,需經數小時甚或1 d。因此,根據CBF的水平可以確認缺血半暗帶。

1.2 腦缺血半暗帶的影像學變化 在腦缺血半暗帶的界定中,有3個關鍵的參數:功能損傷的血流閾值、形態損傷的血流閾值以及可逆損傷對某一較低血流值可耐受的時間[3]。雖然在臨床研究中精確測定以上參數困難較大,但伴隨高技術檢測設備的應用,目前已有許多方法將半暗帶以影像學的形式表現出來。

1.2.1133Xe增強CT掃描 在缺血性腦血管病的診斷中CT檢查是首先的、最重要的診斷步驟。50%的病人在6 h內可出現局灶低密度、基底節模糊、局灶性腦腫脹和MCA高密度征,可用于預測卒中預后。氙氣CT(Xe-CT)在掃描時,通過病人吸入含氙氣的混合氣體,可獲得腦部各區的腦血流值和圖像。Xe-CT研究發現,rCBF為 35.4 mL/(100 g?min)時,功能障礙可恢復;rCBF為17.3 mL/(100 g?min)時,進展型卒中;缺血1 h～6 h后,嚴重的缺血中心的 rCBF為 6 mL/(100 g?min)。因此,Xe-CT將半暗帶界定為:圍繞缺血中心的,rCBF在7 mL/(100 g?min)～20 mL/(100 g?min)的狹窄的組織[4]。

1.2.2 磁共振成像(M RI) 灌注M RI(PW-M RI,PWI)和彌散MRI(DW-M RI,DWI)的應用,可以在缺血發生后的幾小時內檢測到正在發展的損傷。DW-M RI的監測指標為水的表觀彌散系數(ADC);PW-MRI應用含 Gd的造影劑動態監測CBF、腦血容量(CBV)和Gd的平均通過時間(M TT)。在常規M RI顯示缺血改變之前顯示異常或用作功能成像。但不能對灌注參數進行精確定量。研究發現,當ADC進行性下降時將發生較大梗死灶,而ADC高于特定某數值時,損傷可恢復,因此,DWI可被用于確定半暗帶:因為異常ADC出現在ATP被完全耗竭之前的邊緣區,故認為DWI損傷的邊緣區即為半暗帶的組成部分[5]。結合T2加權像,ADC的變化可以區分梗死區和半暗帶組織。PWI變化先于DWI,與DWI結合,可檢測缺血超急性期的變化。據此,缺血半暗帶被定義為:圍繞異常彌散中心的彌散正常而灌注減少的組織。即Ga團M TT延長73%、相對CBV降低29%的區域;DWI研究則用rCBF降至對側的37%、rCBV降至對側的47%來區分半暗帶于梗死中心[6]。盡管仍有不足,但DWI與PWI結合已成為確定半暗帶的最迅速的方法,為選擇治療和評價預后提供可靠資料。

2 中醫對血栓病的診治

血栓病作為一個交叉學科,日益被臨床學者所重視。血栓病與中醫學的血瘀證有很多共性,在臨床上均發生在多種疾病的不同階段,在實驗室檢查上常表現為凝血、纖溶、血小板功能、血管內皮細胞系統功能等指標的異常。中醫學中雖沒有血栓病一詞,但從歷代醫書記載來看,很早就有一些血栓性疾病的癥狀描述。如《內經》載有:“真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死”。此類似于心肌梗死的癥狀。《內經》還提到虛邪偏客癰疽篇所述發于足趾,名曰脫疽,其狀赤黑,死不治,不赤黑不死,不衰,急斬之,不則死矣。與血栓閉塞性脈管炎的晚期臨床表現一致。由于這一類疾病均由血脈運行不暢,停滯凝聚或者是血行失度,血脈不通所致,而用活血化瘀類藥物治療有較好療效,故后世醫學將這一類疾病歸屬于血瘀證范疇。吉中強認為氣血失調貫穿于多種血栓性疾病的發展過程中,從而出現血瘀的共同征象。氣血在生理上密切相關,在病理上亦相互影響[7]。《素問?調經論》曰:“氣血不和,百病乃變化而生”,強調了氣血失調是人體疾病產生的重要病理基礎,故有“百病皆生于瘀”之說。瘀血的基本病機是阻滯,導致瘀血的根本還在于氣病,認為不論氣虛、氣滯、氣逆、氣陷、氣閉均可引起血的虧損與逆亂,而瘀血則是其病理產物,反過來又將導致氣的虛損與逆亂。吉中強治療血瘀證重視理氣活血,提出“化瘀必先理氣”的治療措施。使調氣在理血之先,補氣在養血之前,更好地發揮化瘀作用[7]。

3 急性腦卒中的血壓管理

3.1 腦血流自身調節功能 在身體各臟器,即使有一定程度血壓的變化,也存在著一種為保持一定的臟器血流量的血管調節機構,即所謂自身調節。腦也存在著同樣的機構,正常血壓者平均血壓如在60 mmHg～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),則腦血流量可保持一定的穩定。當血壓一旦超過自身調節的上限,或下降到下限,腦血流量則出現血壓依賴性地增減。在高血壓者,兩限閾值都偏向于血壓高側,腦動脈硬化者只要不是極高度,由于長期適當地降壓,亦可改善自身調節。但在病理狀態下,如在腦缺血區等因自身調節機能破壞,如果血壓下降,則腦血流量將隨其比例而進一步減少。

2.2 血壓與腦灌注 腦灌注取決于局部腦組織代謝的需求,并且通過自動調節功能而獨立于全身血壓,除非血壓極低或極高。慢性高血壓伴隨灌注/壓力曲線右移,因此在血壓較高時能夠維持腦灌注。急性缺血性卒中或腦缺血時,腦血管調節功能受損,局部(特別在缺血半暗帶)腦灌注,變得依賴于全身血壓。還不清楚卒中后腦血管調節功能如何恢復。原先存在的高血壓和其他危險因素破壞的血管床可能進一步受到腦缺血或外部壓力的破壞,這一解釋似乎是合理的。對于自動調節功能受損的卒中病人,如果血壓低于自動調節范圍,就可能出現低灌注[8]。

2.3 卒中病人早期高血壓的處理 美國卒中學會卒中委員會(ASA)缺血性卒中病人的早期處理指南認為[9],盡管嚴重的高血壓可能是治療的指征,但是還沒有資料確定必須緊急治療的高血壓水平,除非舒張壓＞120 mmHg或收縮壓＞220 mmHg,才實施降壓治療,而且應謹慎進行。最好應用容易靜脈輸注和對腦血管擴張作用非常小的非口服藥物,如拉貝洛爾;有些病例必須靜脈輸注硝普鈉來控制血壓。有時也可用口服藥物,如卡托普利或尼卡地平來治療,但應避免舌下含服鈣拮抗劑,如硝苯吡啶,因為它可快速吸收導致血壓急劇下降。

2.4 急性腦卒中血壓的變化規律 對發病24 h內的100例腦卒中病人進行觀察[10],發現入院時血壓無論是什么病型均呈高值,即使未用鎮靜劑和降壓劑,于10 d內均能自然回降。其血壓下降的方式,入院時血壓越高降壓幅度越大,其動搖和下降度于第4天后變小。腦卒中急性期血壓上升的原因考慮為基礎疾病的高血壓和升壓中樞受刺激、應激等交感神經系統的過度反應。有相當一部分病人在安靜、抗水腫治療、呼吸、消除不安狀態等措施后,可呈現顯著的血壓下降、腦卒中急性期,與反應性血壓上升的同時,可發生種種的腦循環動態變化,即不僅在病灶部,其周邊部的半暗帶領域和遠隔部亦有腦血流量減少,出現腦血流自動調節功能的障礙,受損的腦血管CO反應性低下等。不注意或過度的降壓將導致腦血流量的血壓依存性低下,結果給半暗帶領域帶來不可逆的危險。對腦卒中急性期血壓上升,原則上不降壓,從保持缺血周邊部的血流觀點看,最好的對策是防止急劇的血壓下降,要等待數日至1個月內血壓自然下降。

2.4 外環半暗帶的確認可指導臨床治療 氣血在生理上密切相關,在病理上亦相互影響。《素問?調經論》曰:“氣血不和,百病乃變化而生”,強調了氣血失調是人體疾病產生的重要病理基礎,故有“百病皆生于瘀”之說。瘀血的基本病機是阻滯,缺血性中風后半暗帶氣血失調嚴重,出現氣滯血瘀,首先是身體自身的血氣調整,使人體氣機上升,可以等同于應激性血壓增高,而利于血行以利于外環半暗帶的血供。在中醫治療上也積極提倡提氣、調氣與活血化瘀相結合治療缺血性中風。在實驗性卒中研究中,常以能否減少梗死體積來評價某一療法是否有效,事實上就是能否挽救半暗帶使之不發生不可逆損傷。由于大部分缺血性腦中風病人都得不到溶栓治療或不符合溶栓條件,所以應擺脫只有溶栓才能救治半暗帶的概念,把半暗帶重新分為外環半暗帶和內環半暗帶。把救治半暗帶的思路轉移到挽救外環半暗帶上來,最大限度地減少梗死體積。由于外環半暗帶與周邊腦組織在血供上密不可分,應用積極的血壓管理來滿足外環半暗帶的基本需求,使其治療的時間窗延長及容積擴大,以減少不可逆性損傷部分。首先,應遵循缺血性卒中病人的早期處理指南,對應激性、有腦保護作用的血壓增高嚴格執行降壓原則,不能輕易使用降壓藥物,還要克服醫生、家屬及病人的恐懼心理,等待其自然下降。除非合并心力衰、主動脈夾層、急性心肌梗死、急性腎衰,需要緊急降壓治療者。其次應避免一切對血壓有影響的藥物及因素、避免一切可導致盜血現象的藥物及因素。還應密切關注病人的血容量,保證病人的基本需求,危重及吞咽困難的病人應在24 h～48 h內鼻飼,尤其應關注伴有糖尿病的60歲左右的女性病人。在診治急性腦卒中的過程中還應遵循個體化的治療原則,針對不同的情況需采取不同的措施。隨著對缺血半暗帶發展病理機制的進一步認識,可以研究出更多的有效方法,這些方法的合理組合必將能安全、有效地改善缺血性腦中風病人的功能恢復。

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