急性重癥病毒性心肌炎誤診為急性心肌梗死9例分析

盧湘鴻,李 翔,毛朝旭

急性重癥病毒性心肌炎(VMC)好發(fā)于青壯年,起病急、病情重、病死率高,臨床表現(xiàn)有胸悶、胸痛、心悸、氣短,可發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭、心律失常,少數(shù)可合并急性肺水腫、心源性休克、急性呼吸窘迫綜合征、心包炎,心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,酷似急性心肌梗死表現(xiàn),心肌酶可有不同程度升高,容易誤診為急性心肌梗死。我院心內(nèi)科2006年8月—2009年2月收治了9例誤診為急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎,現(xiàn)就其誤診原因進(jìn)行分析,旨在提高對(duì)急性重癥病毒性心肌炎的診斷治療。

1 資 料

9例急性重癥病毒性心肌炎患者均為心內(nèi)科住院患者,以持續(xù)胸痛伴大汗入院,4例伴氣緊,2例伴肩背部放射痛,4例伴心悸,1例伴暈厥;3例兩周前有腹瀉史,6例2周～3周前有“感冒”史?；颊吣挲g18歲～56歲(42.3歲±6.8歲),男性7例,女性2例,病程1 d～ 26 d,血清肌鈣蛋白(TnT)58.62 μ g/L±40.26 μ g/L 、肌紅蛋白(Mb)12.56μ g/L±6.34 μ g/L、磷酸肌酸激酶心肌同工酶(CK-MB)72.96 U/L±53.62 U/L,心電圖:5例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1～6導(dǎo)聯(lián) ST 段弓背向上抬高 0.1 mV ～0.4mV;3例V2～8導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV～0.6 mV;1例I、aVL 、V3～5導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高0.15mV ～0.40 mV,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1 mV～0.2 mV 。9例患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查除外冠心病,經(jīng)積極治療均好轉(zhuǎn)出院。誤診原因:無前驅(qū)病毒感染病史或病史不明確,以突然劇烈胸痛為主訴,有冠心病易患因素。

2 討 論

VMC是指嗜心肌病毒感染引起以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為:隱匿型、猝死型、心律失常型、心力衰竭型、暴發(fā)型、慢性心肌炎后遺癥型。其中暴發(fā)型又稱急性重癥病毒性心肌炎,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,是一種危及生命的嚴(yán)重感染性疾病。重癥者可引起心肌除極改變,出現(xiàn)異常Q波,ST段弓背向上抬高,因心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損而致血清心肌酶增高,酷似急性心肌梗死[1]。病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn):有病毒感染史(呼吸道或腸道),新出現(xiàn)的嚴(yán)重心律失?；蛐募∈湛s功能受損,心肌受損指標(biāo)異常,病原學(xué)依據(jù)[2]。病毒性心肌炎與急性心肌梗死二者的區(qū)別:急性重癥病毒性心肌炎多有明確感染史。急性重癥病毒性心肌炎伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)與其他原因所致AVB相比,其阻滯部位低,多為三支阻滯[3]。心電圖ST段抬高分布導(dǎo)聯(lián)廣泛,抬高的ST段一般于數(shù)日內(nèi)可降至等電位線。心電圖缺血改變的原因可能是病毒感染引起冠狀動(dòng)脈炎或直接損害心肌細(xì)胞,導(dǎo)致心肌細(xì)胞溶解、壞死的結(jié)果,也可能是心肌炎時(shí)釋放血管活性物質(zhì)引起冠狀動(dòng)脈痙攣[4]。病毒性心肌炎血清心肌酶增高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。本文9例病例臨床表現(xiàn)不典型,被誤診為急性心肌梗死,其誤診原因:無前驅(qū)病毒感染病史或病史不明確,以突然劇烈胸痛為主訴。有冠心病易患因素。本文2例為50歲以上患者,1例有長(zhǎng)期大量吸煙史,由于中老年、長(zhǎng)期吸煙均為冠心病易患因素,一般首先考慮急性心肌梗死,而忽略了與急性重癥病毒性心肌炎的鑒別,同時(shí)也忽略了近期有病毒感染史。患者劇烈胸痛為病毒性心肌炎累及心包和(或)胸膜所致刺痛[1]。本文患者心肌酶異常增高,最高超出正常值近10倍,易診斷為急性心肌梗死。心電圖及心肌酶在發(fā)病初期酷似心肌梗死樣改變,是導(dǎo)致誤診的主要原因。醫(yī)生可能對(duì)疾病的診斷?！跋热霝橹鳌?未能認(rèn)真鑒別。

急性心肌梗死與急性重癥病毒性心肌炎的鑒別,急性心肌梗死多見于中老年男性,有冠心病危險(xiǎn)因素;心電圖ST段呈弓背向上抬高,急性期常與T波融合,且有特征性演變規(guī)律;心肌酶持續(xù)時(shí)間較短,一般72 h后恢復(fù)致發(fā)病前水平;心臟超聲表現(xiàn)為節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱。而急性重癥病毒性心肌炎以青壯年多見,多訴乏力、心悸、不同程度的胸悶、心前區(qū)不適及心功能不全、心律失常;心電圖主要表現(xiàn)為ST段和T波異常且較廣泛,通常無特異性,缺乏定位性改變,沒有固定的演變規(guī)律且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),一般于數(shù)日內(nèi)降至等電位線;個(gè)別初始心電圖改變具有心肌受損的特異性定位改變,但變化迅速,隨著疾病自然進(jìn)程,心電圖可表現(xiàn)為心肌受累范圍不斷擴(kuò)大,短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為廣泛的ST段抬高;心肌酶持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);心臟超聲表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)減低,左室擴(kuò)大,收縮、舒張功能減退,非節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。當(dāng)急性重癥病毒性心肌炎發(fā)病初期與急性心肌梗死難以鑒別時(shí)應(yīng)及時(shí)行冠造檢查及血清病毒學(xué)檢查,以求盡快確診,盡早給予相應(yīng)治療。雖然急性心肌梗死與急性重癥病毒性心肌炎均可引起心律失常、心衰,在治療上不沖突、不矛盾,但二者仍有截然不同之處,如急性心肌梗死患者需盡早行血運(yùn)重建、抗凝、抗血小板聚集等治療,二者預(yù)后不同,應(yīng)邊治療邊觀察心電圖、心肌酶等,以盡早明確診斷,避免誤診。

[1]陳國(guó)偉.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1998:760-761.

[2]馬文英.急性重癥病毒性心肌炎的臨床分析[J].中華心血管病雜志,2002,30:32.

[3]王淑紅.非冠心病患者心電圖ST段弓背向上抬高10例報(bào)告[J].臨床誤診誤治,2005,18(1):11-12.

[4]葉任高.陸在英.內(nèi)科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:335-337.