射頻消融術后延遲效應3例報道

王 群,李 毅,李學文,呂吉元

導管射頻消融術(RFCA)是近年發展起來的一種治療快速心律失常的有效方法。RFCA是通過電極導管發放射頻電流,導致局部組織細胞(靶點)干燥性壞死,急性期在消融損傷處心內膜呈灰白色,并有出血,在放電過程中,若局部組織溫度升高至100℃以上或阻抗突然升高,心內膜處可見組織炭化形成的焦痂、血栓形成等改變[1,2]。正是由于這種對消融局部有限的損傷,才使得異位興奮灶或異常傳導徑路得以破壞,從而達到治療目的。在長期的射頻消融術實踐中,發現射頻能量的作用不僅表現在釋放的瞬間,而且會產生延遲效應。現將3例病例資料報道如下。

1 資 料

[病例1],女性,27歲,因間斷心悸5年入院,診斷為預激綜合征合并室上性心動過速。術中電生理檢查示后間隔顯性旁路,對右后間隔進行消融,旁路阻斷,觀察 15 min后恢復,多次放電,每次3 s～5 s即可阻斷,但之后均恢復。再對左后間隔進行消融,情況與右側相似最終因手術時間過長患者不能耐受而結束手術。術后第2天心電圖示預激消失,行食道調搏,未誘發心動過速,房室結功能正常。

[病例2],女性,29歲,因發作性心慌2次入院,診斷為預激綜合征合并室上性心動過速。術中電生理檢查示右側間歇性顯性預激,于三尖瓣環9點附近標測到理想靶點,消融成功。術后第2天清晨再次出現心慌,心動過速復發,心動過速終止后心電圖示預激恢復。術后第6天電生理檢查示房室順傳及室房逆傳正常,靜點異丙腎上腺素,重復電生理檢查未見預激旁道,未誘發心動過速。

[病例3],女性,29歲,因間斷胸悶 4年,加重 2 d入院,診斷為預激綜合征合并室上性心動過速。術中電生理檢查示右側顯性預激,于三尖瓣環7點附近標測到理想靶點,以20 W～50 W放電1 945 s,消融成功,預激消失,未再誘發心動過速。返回病房后,心電圖示預激綜合征恢復。4 d后行食道調搏,未發現預激,未誘發心動過速,房室傳導正常。

2 討 論

Klein[3]首先于1992年報道1例特發性室性心動過速患者行射頻消融失敗后6周行心內電生理檢查不能誘發出心動過速,在以后的隨訪中也未再出現室速。Langberg[4]觀察了6例預激綜合征射頻消融失敗后6 h至2個月出現旁道傳導消失。這些患者在消融中都曾出現過短暫的旁路阻斷。對于房室結折返性室上速患者,Fenelon[5]報道4例患者在快徑消融時曾出現短暫完全性房室傳導阻滯,4例分別于術后20 h、6 d、25 d及 1個月后發生延遲的完全性房室傳導阻滯。Kay[6]報道3例快徑消融后20 h至1個月發生Ⅲ度房室傳導阻滯,上述患者在消融快徑時均發生一過性Ⅲ度房室傳導阻滯。延遲的房室傳導阻滯亦可發生于慢徑的消融。Elhag[7]報道2例患者在消融慢徑數月后發生完全性房室傳導阻滯,并需安裝永久性心臟起搏器。

射頻消融術后發生延遲反應的確切機制尚不完全清楚,但某些觀點有助于理解該現象。射頻消融后的靶點處呈現中心性凝固性壞死,局部組織細胞膜破壞,細胞脫水,發生永久性壞死,其傳導性及興奮性消失。其周圍區域有炎細胞浸潤、微循環障礙和出血,它可以導致周圍組織的細胞膜損傷,永久性壞死及纖維化,從而使心肌損傷灶增大,也可完全恢復正常,這取決于消融后繼發的炎癥反應及超微結構損傷程度。

王玉堂等[8]進行了犬射頻消融后心肌組織學損傷與電學損傷的對照研究。通過測量單相動作電位觀察電學損傷范圍的大小,結果顯示電學損傷范圍明顯大于組織學損傷范圍,靶點組織損傷區外周仍有一定范圍的電學損傷區,如果放電時靶點不夠準確,雖然旁路及慢徑部位無組織學損傷,但已處于電學損傷范圍中,這些部位可因動作電位幅度的減低而使電活動受到影響。

Saul[9]等通過研究射頻消融后心肌組織的病理改變發現,延遲發生的纖維和膠原組織浸潤可延伸至正常的心肌組織,該病理發現可能是產生延遲現象的基礎。此外射頻術后組織局部的水腫也較明顯,水腫組織對旁路的壓迫及水腫累及房室傳導系統也可能是延遲現象產生的原因。

本組2例術中消融成功,但術后預激恢復,數日后預激又自行消失;其余1例術中均未能消融成功,旁路依然存在,但數天后預激都自行消失。考慮在消融中旁路可能已受到電學損傷,術后該損傷加重,同時靶點周圍的炎癥反應和水腫較重,累及旁路最終導致其傳導性消失。

遲發效應可以發生在多種心律失常的消融術中,既有它有利的一面,又可能造成嚴重的并發癥。對于房室交界區折返性心動過速的射頻消融,其延遲作用可能引起嚴重的并發癥。馬堅[10]報道9例延遲性房室傳導阻滯患者中有8例在術中出現了一過性Ⅲ度房室傳導阻滯。Fenelon[11]發現房室結折返性室上速在射頻消融時出現短暫的Ⅲ度房室傳導阻滯極有可能發生遲發的Ⅲ度房室傳導阻滯,這種遲發現象與術中房室傳導阻滯持續的時間無相關性。此類患者在術后應嚴密觀察可能出現的延遲反應,并可給予激素以減輕炎癥及水腫,防止房室傳導阻滯的發生。對于消融失敗的患者,尤其是術中曾有過成功征象的,再次行射頻消融治療應當在一個月以后,心律失常可因延遲反應的發生而治愈。

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