羊膜移植聯合絲裂霉素C治療中晚期眼燒傷致瞼球粘連的臨床研究

李輝軍 林咸平 李恩輝 崔剛鋒 張旖文

眼的瞼球粘連是各種眼外傷及中晚期眼燒傷的嚴重并發癥，手術是主要的治療手段。以前多采用自體粘膜移植進行結膜囊的再造成形，但材料有限，植片易感染，術后易復發。近年來，隨著對羊膜組織研究的不斷深入，利用人羊膜移植行眼表重建的方法已有很多報道。我院對22例中晚期眼燒傷致瞼球粘連的患者行生物羊膜移植聯合絲裂霉素C治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2005年7月～2009年7月在我院住院并診斷為眼燒傷致瞼球粘連的結膜囊狹窄患者22例22眼，其中男性18例，女性4例，年齡16歲～67歲，平均42.4歲。熱燒傷10眼，酸燒傷6眼，堿燒傷6眼，其中有6眼已行羊膜移植術，2眼行角膜緣干細胞移植術，但術后患眼仍表現為持續的結膜炎癥和由于瞼球粘連所致的部分或全部的穹隆閉塞,并伴有眼球運動受限。 結膜囊狹窄程度分為〔1〕:（1）Ⅰ度（8 例）：結膜囊狹窄約 1/3，上下穹隆變淺；（2）Ⅱ度（12例）：結膜囊縮小1/2，上下穹隆明顯變淺；（3）Ⅲ度（2例）：結膜囊重度縮小為正常大小的1/3，上下穹隆消失。

1.2 手術方法

1.2.1 干燥生物羊膜配備：選用瑞濟生物羊膜（贛藥管械，生產許可證號：20020113；產品注冊證號：國食藥監械（試）字2004第3060080號）。術中植入前用溫熱（35～40℃）無菌生理鹽水浸泡 30～40分鐘。

1.2.2 手術步驟：常規消毒鋪巾后，行表面麻醉加球后神經阻滯麻醉，如果瞼球粘連范圍局限者可置入開瞼器，瞼球粘連廣泛者作瞼緣的牽引縫線拉開眼瞼。在正常結膜與結膜疤痕組織的交界部位剪開球結膜，充分分離球結膜，游離并剪除結膜下粘連的瘢痕組織。用浸泡0.02%（0.2mg/ml）的絲裂霉素C棉片，置于深穹隆部的結膜下，勿接觸角膜，棉片的大小根據瞼球粘連的范圍確定。在裸露的鞏膜組織放置干燥的棉球，以防止絲裂霉素C沾染其他正常的組織。3分鐘后用100ml的平衡鹽溶液充分沖洗。如果患眼需行360°結膜囊重建術，術中上下穹隆部絲裂霉素C的應用時間最好錯開。修剪羊膜組織使其邊緣大于結膜缺損區邊緣約10mm，其上皮面向上置于結膜缺損區，羊膜邊緣嵌入結膜與筋膜之間，用10-0尼龍線與結膜邊緣鎖邊縫合固定，中間結膜缺損區用10-0尼龍線將羊膜鎖邊縫合固定于筋膜及淺層鞏膜表面。排盡羊膜與筋膜之間的氣體和滲血，再在穹隆部用5-0絲線縫兩對褥式縫線，經眶緣骨膜從眼瞼皮膚穿出結扎于細的硅膠管上。術畢結膜下注射慶大霉素2萬單位，地塞米松2mg。術后予以抗生素及激素類藥物聯合滴眼，術后15天和20天分別拆除羊膜移植縫線以及穹窿加深成形術縫線。

1.3 療效評價標準

術后隨訪12個月，有穩定、深的穹隆形成，無疤痕組織增生及炎癥，且眼球運動良好的手術眼為治愈；有部分疤痕組織增生，無結膜炎癥為好轉；手術區域有炎癥復發，瘢痕增生，穹隆未形成為無效。

2 結果

本組患者治愈18例，占81.8%，均為Ⅰ度和Ⅱ度結膜囊狹窄患者；好轉4例，占18.2%，為Ⅲ度結膜囊狹窄患者；無無效病例。術后約1周，結膜上皮開始移行至羊膜表面，結膜與羊膜交界處可見新生血管伸入，結膜水腫基本消退，羊膜色澤逐漸透明。術后第3周，結膜上皮已移行到羊膜表面的80%以上，其中2眼羊膜中央出現部分融解。術后第4周，18眼羊膜表面全部被結膜上皮覆蓋，并成功地形成了深的結膜囊，眼球運動良好，無結膜下疤痕再生，結膜炎癥明顯減輕；2眼羊膜繼續溶解，隨訪到2個月時，發現鼻側球結膜與下方瞼結膜局限粘連，眼球運動部分受限，但結膜炎癥已有明顯的好轉。在隨訪過程中,未曾發現由于術中應用絲裂霉素C而引起的相應的并發癥，如創口上皮的延遲愈合或不愈合，鞏膜變薄，鞏膜潰瘍形成等。

3 討論

瞼球粘連的原因很多，創傷是重要原因之一。爆炸傷，化學傷，熱燒傷等都可以引起瞼球粘連。瞼球粘連主要是由于結膜組織缺損后結膜瘢痕收縮所致。傳統的治療采用自體唇粘膜，異體鞏膜等材料進行結膜囊成形，這種手術不足處是：①取唇粘膜和皮片會給患者再次造成創傷和痛苦。②唇粘膜顏色和周圍不一致。③創口易感染。④唇粘膜術后易收縮，手術效果的可預測性差〔2〕。羊膜移植的理論基礎在于：羊膜基底膜中含有豐富的ⅠV型膠原、V型膠原、板層體-1、板層體-5及整合素等，與結膜和角膜緣部的基底膜結構相似，故可作為結膜基底膜的替代物，其移植可看作是底物移植〔3〕。通過羊膜移植，為病變組織提供健康的上皮下基質環境，使上皮能正常生長和粘附。另外，羊膜中基底膜的Ⅳ型膠原結構與球結膜相似，可抑制白介素1β（interlenk in-1β,ⅠL-1β）的表達，抵抗角膜自融〔4〕。 因此在阻止結膜囊進一步纖維血管化增生和瘢痕形成中起到了關鍵作用，可以減少術后結膜囊再次收縮的發生率，也提高了結膜囊成形術的成功率〔5〕。

本組瞼球粘連的患者行生物羊膜移植聯合絲裂霉素C手術治療，術后18眼成功地形成了深的結膜囊，手術成功率為81.8%。較Solomon等〔5〕單純使用羊膜移植術治療的70.6%成功率有顯著的提高。該手術的成功率高與以下兩個因素有關：（1）羊膜具有完整的上皮結構,可立即重建眼表，防止膠原組織暴露。羊膜基底膜還可通過其自身所分泌的多種活性因子，如堿性成纖維細胞生長因子、肝細胞生長因子及轉化生長因子等，促進上皮細胞移行、增強上皮基底細胞粘附、促進上皮細胞分化增殖、阻止上皮細胞凋亡，在上皮創傷愈合過程中起著重要作用〔6〕。本組患者中，術后第4周除了2只眼出現結膜囊羊膜溶解外,其余20眼羊膜表面全部被上皮覆蓋，說明羊膜在結膜上皮重建中有良好的作用。（2）該手術術中徹底清除了結膜下纖維組織，并在術中應用絲裂霉素C減少了術后纖維再增殖的可能。絲裂霉素C是一種烷化物，能選擇性抑制DNA、細胞RNA和蛋白質合成,從而阻止細胞分化和復制。它是抑制成纖維細胞增殖的強力抑制劑，其作用強度是氟尿噻啶的100倍〔7〕，因此可顯著地減輕瘢痕形成。本組術中我們將浸有0.02%（0.2mg/ml）絲裂霉素C的棉片置于結膜下的穹隆部而不是鞏膜表面，更有效的抑制了纖維的增殖。另外，我們在本組觀察的患者中發現結膜囊狹窄程度不同，羊膜移植結膜囊重建手術療效也不同。在我們觀察的患者中，Ⅰ度和Ⅱ度結膜囊狹窄的患者均得到有效的治療，而Ⅲ度結膜囊狹窄患者手術只取得了部分的成功。羊膜移植作為“底物移植”，其生長必須有賴于周邊正常的結膜上皮組織，而Ⅲ度結膜囊狹窄患者上下穹隆均消失，且周邊僅存在少量正常的結膜上皮和結膜干細胞，通過這些結膜上皮的增生分化不足以填補結膜缺損區。

總之，生物羊膜移植聯合絲裂霉素C手術，一方面移植的羊膜為結膜上皮移行提供了生物支架，同時羊膜又具有“基底膜”的作用，且含有多種活性因子，可促進健康上皮不斷分化使結膜囊加深。另一方面絲裂霉素C可顯著地減輕瘢痕形成及抑制成纖維細胞的增殖。所以兩者的結合在治療中晚期眼燒傷的瞼球粘連療效顯著。

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