四逆散加味臨床應用舉隅

李楊,王兵,周亞濱

(黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

四逆散出自《傷寒論》,由柴胡、白芍、枳實、炙甘草四味藥物組成。具有透邪解郁、疏肝理氣之功效。治療由于氣機不暢,陽氣內郁不能外達四肢,而出現的熱厥輕證。方中柴胡味薄氣升,疏肝解郁而透達陽氣;枳實味苦主降,破氣散結而宣通胃絡,一升一降,氣機調暢。白芍藥、甘草制肝和脾緩急益陰,藥雖 4味而臨證加減應用,療效顯著。現將本方加味的臨床應用舉例介紹如下。

1 心悸

王某某,女,67歲,2008年 6月初診。陣發性心悸1月余,每次發作可持續 2～8h,經本地醫院診斷為“陣發性室上性心動過速”。發病時煩躁易怒,烘熱汗出,口苦咽干,乏力,舌尖邊紅,苔薄白,脈弦數。診為心悸,證屬肝郁氣滯,心陰虧虛。治以疏肝解郁,滋陰清熱。方用四逆散和生脈飲加減:柴胡 15g,炒白芍15g,枳殼 15g,太子參 15g,麥門冬 15g,五味子 15g,黃芩 15g,菊花 15g,枸杞子 20g,焦梔子 15g,甘草 15g。水煎服,4劑后癥狀緩解。守方續服 8劑,諸癥基本好轉,未再復發。

按 :《傷寒論 》云:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”是因陰邪內郁,氣機不得宣暢所致的。該患者之心悸,則因肝郁氣滯,氣遏胸中所致胸氣不暢,擾動心神而致,同時兼有心陰虧虛之象。故采用四逆散和生脈飲加減,標本兼治,收效甚速。

2 眩暈

劉某某,女,52歲,2008年 4月 7日初診。主訴頭暈,頭脹,惡熱,時有烘熱汗出,煩躁易怒,乏力,腹脹,大便干,舌紫,脈弦。血壓:180/90mmHg。來診之前在當地醫院就治,診斷為高血壓病。給予五種降壓藥物治療,效果不理想,每遇情志刺激血壓增高。平日最好血壓 160/80mmHg。診為眩暈,證屬肝陽上亢,肝脾不調。治以平肝潛陽,調和肝脾。方用四逆散和天麻鉤藤飲加減:柴胡 15g,炒白芍 15g,枳殼 15g,天麻 15g,鉤藤 15g,石決明 15g,川牛膝 10g,焦梔子 15g,黃芩15,百合 15g,火麻仁 15g,甘草 15g。水煎服,4劑后癥狀緩解。守方續服 20劑,諸癥基本消除,口服兩種降壓藥物,血壓可控制在 120/80mmHg。

按:經云:“諸風掉眩,皆屬于肝。”肝屬木,為厥陰風木之臟,體陰而用陽,性喜條達而惡抑郁,主生主動,故稱之為“剛臟”。《素問·靈蘭秘典論》說:“肝者,將軍之官,謀略出焉。”如思慮太過,或憂郁惱怒,則肝陰暗耗,風陽生動,上擾清空,發為眩暈。故對肝病眩暈之治療,當以調肝為主。故方用四逆散和天麻鉤藤飲加減,使肝氣條達,眩暈自去。

3 五更瀉

蔡某某,女,64歲,2008年 1月 4日初診。主訴每日黎明之時,少腹重墜,墜迫即瀉,時刻難忍,瀉后即快,有時連續 2～3次,曾多次就診,給予溫腎陽方藥治療不效。面色萎黃,煩躁易怒,納呆,脘脅不適,氣短乏力,每因情志不暢出現胸悶氣短,善太息,舌淡紫,脈弦。診為五更泄,證屬肝脾功能失司。治當疏肝健脾,升清降濁為法。方用四逆散加減:柴胡 20g,炒白芍15g,枳殼 15g,葛根 15g,合歡花 30g,郁金 15g,山藥15g,炒白術 15g,黨參 15g。水煎服,4劑后癥狀緩解。守方續服 10劑,諸癥基本消除。

按:“五更瀉”亦名晨瀉,指黎明前泄瀉,以黎明前腹部冷痛或脹痛,腸鳴即瀉,瀉后則安為特征。一般認為由脾腎陽虛所致,故又名腎瀉,脾腎瀉。如《醫學三字經》:“脾腎瀉,近天明;四神服,勿紛更。”故五更瀉的臨床治療,多以四神丸,真人養臟湯化裁。但結合臨床實際,我們發現五更瀉并非獨為脾腎陽虛所主,肝氣乘脾亦可導致五更瀉的發生。肝主疏泄,具有升發條達之性,既可助中焦之運化,又能調臟腑之傳導。若情志失調,憂郁傷肝,則肝失條達,肝氣乘脾,正如《內經》所云:“氣有余,則乘其所勝而侮其所不勝。”正值寅卯肝旺之時,肝氣凌脾,肝氣下迫,而出現肝旺乘脾(木橫克土)或脾虛肝乘(土敗木賊),導致脾氣下陷,五更作泄。此乃肝郁犯脾,脾失健運所致。故用四逆散加減疏肝健脾,效果顯著。

四逆散常用于治療心律失常,心臟神經癥,高血壓病,肋間神經痛等中醫辨證屬于陽郁厥逆或肝脾不和者,病機關鍵為陽氣郁遏。肝脾同居中焦,脾的運化失常,肝氣不升則氣血運行受阻,陽氣不能敷布而不達四末,故病人可覺手足不溫;若致氣機升降失常,脈絡拘急,血行不暢,則見心悸;脾失運化,清氣不升,濁氣不降,加之多有肝木克脾之象,則可見腹痛,泄利下重。在臨床中其辨證要點多為心悸,胸悶,兩脅脹痛,煩躁易怒,烘熱汗出,口苦咽干,舌紅或紫,脈弦滑或弦細。不必悉俱。方以柴胡疏肝解郁,枳實降氣、行氣,兩藥配伍一升一降,共調肝脾之氣機。芍藥則可入血分,枳芍配伍可助血行,血行可載陽氣達四末。甘草甘平,炙則安中,能調和諸藥。諸藥合用,為宣達郁滯,疏肝理脾之良劑。臨床實踐表明,以四逆散為基本方進行加減,對諸多肝脾不和的病證具有較好的療效,值得進一步推廣應用。