近6年來60首痤瘡專用方用藥規律探討

李秀玉,王曉靜

(海軍總醫院,北京 100037)

痤瘡系毛囊、皮脂腺結構的慢性炎癥性皮膚病,臨床表現為粉刺、丘疹、膿皰、結節、囊腫及瘢痕等,好發于面、背、胸等部位,屬毀容性皮膚病,不僅造成病損局部的不適,更重要的是因影響容貌而易引發心理損害。目前治療痤瘡的常用藥物有維 A酸(外用、內服)、抗生素(外用、內服)等,療效尚可,但都存在著一定的副作用。中藥治療痤瘡療效明顯、副作用少,頗受患者青睞。筆者就 2002～2007年間發表在專業期刊的痤瘡專用方 60首進行分析,以期找出處方用藥的規律,供臨證之參考。現將分析結果報告如下。

1 文獻入選條件

①2002(包括 2002年,下同)以來公開發表在專業期刊上的的學術論文;②治療方法采用單一中藥內服法,未合用其它外用或內服藥物;③有明確的治療例數、療效及療程記錄;④有確切的治療藥物記錄。

共選擇符合上述要求的文獻 60篇。經統計,該60篇文獻分布在 44種不同的專業期刊中,文獻的作者分布在 22個省、自治區的 47個縣、市,因此,應該說該 60篇文獻涵蓋地區廣,在我國痤瘡的中醫中藥治療方面具有代表性。

2 用藥分析

2.1 治療效果 60篇文獻中共治療痤瘡患者 5652例,療程與治療效果見表 1。

從表 1可以看出,中藥治療痤瘡效果頗佳,有效率及治愈率均達到了較高的水平,與公認的、治療痤瘡有良效的異維 A酸類藥物的療效相當或更好[1],而副作用較之明顯減少。從文獻報告的副作用看,5652例患者中無 1例因不適而中斷治療,偶見一過性腹瀉或食欲欠佳,都很快(3～5天內)消失,從化驗檢查看,部分文獻治療前后進行了肝、腎功能、血常規等化驗,均未發現異常。

表1 例數與治療效果一覽表(±s)

表1 例數與治療效果一覽表(±s)

2.2 療程 該組病人平均療程達(34.31±16.17)天,此點值得我們關注。痤瘡為慢性皮膚病,起效相對較慢,醫生對患者的教育很關鍵,應矚病人切不可急于求成,要耐心等待療效的出現。依筆者個人經驗,治療一般在 2周左右開始起效,取得明顯效果往往需要 4～6周,囊腫、結節型者需要 12周甚至更長的時間才能達到理想的效果。另外,取效后還應適當鞏固治療,以防驟然停藥病情反復。

2.3 用藥情況 60首方共用藥物 126種,每味藥物平均應用次數為(5.39±7.77),標準差大于均數,說明 126種藥物應用次數極為不均,相對集中在某些藥物上。由分析可知,最常用的前 12味藥物使用次數為(25.92±6.13)次,而應用次數最多的前 3味藥物黃芩、甘草、丹參應用次數分別達 39、33及 30次,其中僅用 1次的藥物有 54味之多。126種藥物應用次數分布情況見表 2。

表2 藥物應用次數一覽表

60首痤瘡專方中應用超過 18次(≥30%)的前12味藥物見表 3。進一步分析這些藥物,發現其中絕大部分味苦(味苦者 66%)性寒(性寒者 83%),主入肺胃二經(約 60%)。苦能瀉火,寒能清熱,故治法以清熱解毒、涼血活血、清瀉肺胃居多。以藥測證,痤瘡病機當以熱毒蘊結、血熱血瘀、肺熱郁滯為主,此與《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》痤瘡由“肺熱熏蒸,血熱郁滯肌膚”而成及《外科正宗》的“粉刺屬肺,總皆血熱郁滯不散所致”不謀而合。另外,應用最多的前 10味藥物中,包含了《醫宗金鑒》治療痤瘡專用方枇杷清肺飲 6味藥物中的 3味,即枇杷葉、甘草(生)和桑白皮。枇杷清肺飲創制已近 300年,至今仍為治療痤瘡的常用方,久用不衰的主要原因應歸功于其較好的療效。

2.4 藥物用量 在辨證選藥準確的前提下,確保療效的另一個重要因素是藥量,即所謂“藥物用對,藥量用足,療程用夠,療效滿意”。用量過大不僅會增加患者的經濟負擔,且會增加副作用,而反過來,用量過小,又難達滿意的治療效果,因此選擇合適的劑量成為關鍵。從用量角度分析,前五味藥物依次為白花蛇舌草、生地黃、丹參、蒲公英、金銀花,均超過 15g· d-1,其中白花蛇舌草更多達(24.12±7.55)g·d-1。該 60首專方主要藥物的用量情況值得我們臨證時參考和借鑒,詳見表 3,圖 1,圖 2。

表3 前 12位藥物情況一覽表

圖1 前12味藥物用藥次數圖

圖2 前12味藥物平均日用量圖

2.5 加減用藥情況 60首專方中,多數為辨病用方,藥方固定無加減。約 1/5為主,適當加減。通過分析,主要加減規律如下:①依皮疹加減:皮疹紅赤者加丹皮、赤芍、紫草;皮疹硬結、日久不消者,加角皂刺、浙貝母、夏枯草、穿山甲等;膿皰為主者,重用蒲公英、金銀花、連翹、白花蛇舌草、紫花地丁;皮膚油脂多者,加茵陳蒿、山楂、魚腥草、陳皮、太子參等;②依整體狀況加減:如女性患者月經稀發、經量偏少者加益母草、當歸、雞血藤等;經期延遲者,加牛膝、三棱、莪術、桃仁、紅花等;經前加重者加女貞子、旱蓮草等;便干者,加大黃、蘆薈、炒萊菔子等。

2.6 與 6年前用藥情況比較 6年前魏輝[2]曾對 100首痤瘡專方的用藥情況方進行了統計,本文結果與之高度一致。二者前 12味和前 20味藥物中,分別有 9味(75%)和 18味(90%)相同。此情況表明,2001年(魏氏統計的文獻為 2001年 9月之前)以前與 2002年以來 6年間中醫治療痤瘡用藥變化不大,這也從一個側面肯定了這些藥物的療效,可以說,正是因為這些藥物治療痤瘡效果滿意,故而才能久用不衰。

2.7 常用藥物抗痤瘡機理的現代研究 目前,已知痤瘡的發病機制主要有皮脂腺功能亢進、皮脂腺導管角化異常、毛囊皮脂腺單位中微生物(主要是痤瘡丙酸桿菌——P.acnes)的作用及炎癥反應 4個方面。P.acnes可誘導機體的免疫反應和局部炎癥的發生,是痤瘡發病中的重要環節。前 12味藥物中,現代藥理研究證明,丹參、連翹對 P.acnes高度敏感,黃芩、金銀花中度敏感[3],而另一項研究亦證明[4],丹參、黃芩、蒲公英有較強的體外抑制 P.acnes的作用,抑菌濃度為31.25mg·mL-1,效果遠遠大于治療痤瘡常用的紅霉素、四環素等抗生素。甘草有類腎上腺皮質激素樣作用及抗炎、免疫抑制作用。白花蛇舌草有很強的抑制皮脂腺分泌的作用[5],此外,尚能增強腎上腺皮質功能而抑制炎癥反應[6,7]。目前,已知雄激素作用過強在痤瘡的發生、發展及持續狀態中起了重要作用,而研究證明,蒲公英、丹參、白花蛇舌草有降低雄激素水平、升高雌激素水平的作用而又無性激素的副作用。可見,常用的前 12味藥物不僅切合中醫有關痤瘡的病因病機,且從現代醫學角度分析,可多靶點、多環節起效,故成為臨床醫生最常選用的治療痤瘡的藥物。

3 存在的問題

3.1 療程 60篇文獻中,療程在 2周以內者有 5篇。痤瘡為慢性疾病,療程太短難以取得滿意的效果。根據個人經驗及該 60篇文獻的統計分析情況看,療程以不短于 6周為宜,結節囊腫型者還應適當延長療程,以確保療效。

3.2 痤瘡消退后的鞏固治療 該 60篇文獻中無一提到痤瘡消退或痊愈后鞏固治療的問題。臨床發現,如驟然停藥,相當一部分患者病情會出現反復。個人經驗,可以將治療有效的方藥制成水丸或蜜丸繼續服用,約 20～30g·d-1,即方便服用又可以節省費用,可以起到鞏固療效的作用。或中藥治療收效后,以外用藥如維 A酸類外用制劑間斷應用以預防復發。

3.3 色素沉著問題 痤瘡消退后往往留有色素沉著,俗稱“痘印”,尤以結節囊腫型者明顯。色素沉著的消退大約需要 3～6個月的時間,醫患對此均應對此有正確的預期。

3.4 科研設計及統計處理 60篇文獻中雖然總體治愈率、有效率較高,但診斷標準不一,療效的判斷多數僅為簡單的治愈或有效百分率計算,統計學處理應用較少,因此結果的科學性、可信性受到影響。臨床報道類文獻居多,實驗類和前瞻性研究類文獻偏少。

4 討論

隨著生活水平的提高,人們越來越重視自身的儀表儀容美,故近年來因痤瘡就診者的患者呈逐年上升的趨勢。從上述分析可以看出,中醫中藥治療痤瘡優勢明顯,不良反應極少,顯示出良好的前景。目前,臨床治療仍以湯劑為主,湯劑雖有加減靈活、個體化治療的優點,但口感差,煎服不便。今后的重點,一方面要加強科研設計,提高臨床研究的水平,篩選出更加合理高效的配方,另一方面,積極研制開發治療痤瘡的新型中成藥,以方便患者,滿足臨床需要。

[1]嚴麗華,涂均成.異維 A酸在皮膚科門診應用的臨床分析[J].現代醫藥衛生,2006,22(4):541.

[2]魏輝.100首痤瘡專方的用藥分析[J].中國美容醫學,2002,11(1):19-20.

[3]黃畋.48種中藥對痤瘡丙酸桿菌的抑菌作用[J].中華皮膚科雜志,1992(5):307.

[4]吳小紅,劉瓦利,于勇.中藥蛇丹方及其構成生藥對痤瘡丙酸桿菌的抑菌作用[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志,2003,2(4):222-224.

[5]關啟文.白花蛇舌草治療痤瘡[J].四川中醫,1991(1):35.

[6]丘元正,閆豐東,王永彬.清熱活血飲治療尋常痤瘡 106例[J].實用中醫藥雜志,2002,18(6):9.

[7]洪文.六味地黃湯加減治療痤瘡 60例臨床觀察[J].中醫藥學報,2008,36(2):59-60.