一般前列腺疾病治療現(xiàn)狀的研究進展

何杰 蘇賀靖 張杰 陳丹軍 米巖 申婧 王菁 楊帆

(天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 天津 300270)

1 急診處理

患者常因急性尿潴留來院就診,急性尿潴留需要及時解決,以解除痛苦而挽救生命。解決方法一般是首選用F-14號橡皮導(dǎo)尿管導(dǎo)尿,如導(dǎo)尿管受阻,可在肛門內(nèi)肥大腺體之下,緣以手指向前,推壓導(dǎo)尿管之頂端,使導(dǎo)管頂端抬起,則可插入膀胱。大量潴留尿液不可快速一次放空。調(diào)節(jié)導(dǎo)管深淺,固定留置引流,同時可開始向內(nèi)分泌素治療。

2 非手術(shù)治療

指性激素的治療而言,前列腺肥大癥病因既與性腺內(nèi)分泌紊亂有關(guān),人們相信性腺內(nèi)分泌的治療應(yīng)獲得良好效果在這方面的情況如下。

2.1 雄性激素的治療

1935年至1958年期間曾有Walther等人推薦雄性激素治療前列腺肥大以后,Menllner指出雄性激素的作用主要在于增加膀胱肌肉的張力。Enfedznier的經(jīng)驗總結(jié)認為雄性激素對早期前列腺肥大有一定的療效,對晚期患者無效,Greissman認為雄性激素對純肌瘤性的前列腺肥大有效,對腺性肥大無效。Jackot的經(jīng)驗是對超高齡76～86歲以上患者有良好的療效,對75歲以下的患者效果則很差。總之雄性激素治療前列腺肥大有很多選擇條件,故未能得到廣泛的推廣應(yīng)用。

2.2 雄性素及雌性素合并應(yīng)用治療

用雄性素和雌性素以3∶1的比例治療,本病結(jié)果可使膀胱張力增強,前列腺亦有所縮小。Gloss用丙酸睪丸素5～10mL加乙稀雌酚治療前列腺腺肥大癥,觀察3個月～4年20例有顯著進步。Kanfman用丙酸睪丸素25mL加雌性素1.25mg,每周3次,治療6個月,28例中殘余尿減少者15例,腺體縮小者14例,無一例增大。看來聯(lián)合應(yīng)用2種激素比單用雄性素的效果好。

2.3 雌性素治療

大量的臨床經(jīng)驗證明,應(yīng)用雌性素治療前列腺肥大癥可得到良好的效果。國內(nèi)蓸晨濤在1959年報告,用女性素治療本病的經(jīng)驗是80%有良好的效果。王歷耕在1962年報告,用雌性素治療本病的效果是75%。國外有Topchan于1951年報告用Synestrol治療前列腺肥大244例76.2%。得到良好的效果,其后又治療103例,82%效果良好,Synestrol的用量是40～60mg肌注2個月為1個療效。Ende治療17例前列腺肥大并發(fā)尿潴留患者,用Premerin靜注治療一時期后均得到痊愈,經(jīng)隨診1年以上,16例未有復(fù)發(fā)目前應(yīng)用女性素治療前列腺肥大已為廣泛采用的方法。

2.3.1 α受體阻滯藥 人類的前列腺和膀胱基底部都含有α1腎上腺素能受體,Forray等指出,前列腺對相應(yīng)的激動劑有收縮反應(yīng)性,前列腺和膀胱頸的收縮主要通過α1受體亞型來調(diào)節(jié),α受體阻滯藥可以不同程度地減輕和改善部分患者的主觀和客觀癥狀,根據(jù)受體選擇性和其半衰期,α受體阻滯藥可以分成幾種類型。

酚芐明和哌唑嗪是非選擇性的α受體阻滯藥,它們在緩解癥狀方面有較好的療效。但酚芐明因其不良反應(yīng)大,并且缺乏選擇性而不再提倡使用。哌唑嗪的劑量控制很重要,大劑量應(yīng)用并不會提高療效,反而會增加不良反應(yīng),常見的不良反應(yīng)有直立性低血壓、眩暈、疲勞、逆行性射精、鼻黏膜充血和頭痛。

Roehrborn等將特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分別與安慰劑進行隨機雙盲對照實驗，結(jié)果表明這幾種代表藥物安全有效有關(guān)，α受體阻滯藥的各種實驗?zāi)壳斑€在進行中。

2.3.2 5α-還原酶抑制劑 非那雄胺是一種5α-還原酶抑制劑，它可以阻止T向DHT轉(zhuǎn)化，這類藥物主要作用于前列腺上皮，可以縮小前列腺體積和改善癥狀。但達到最佳療效(前列腺體積縮小20%)至少需要6個月時間。

Gormley等通過非那雄胺與安慰劑的幾個隨機雙盲對照研究證明非那雄胺安全有效且療效持久穩(wěn)定。然而，Boyle等發(fā)現(xiàn)癥狀的改善只見于前列腺明顯增大的患者(>40mL)。不良反應(yīng)有性欲減退射精量減少勃起功能障礙。

2.3.3 聯(lián)合治療 有關(guān)聯(lián)合5α還原酶抑制劑和α受體阻滯藥聯(lián)合治療LUTS/BPH的研究—美國國立病院一項超過3000例、長達5年半的研究所得出的結(jié)論:5α-還原酶抑制劑能使急性尿潴留的發(fā)生率和外科干預(yù)率下降，α受體阻滯藥對癥狀的改善明顯，聯(lián)合治療能達到最佳效果，聯(lián)合治療的指征是前列腺體積≥31mL，PSA≥1.6ng/mL，IPSS≥20，Qmax≤10mL/s。其他關(guān)于聯(lián)合治療的實驗正在進行中。

2.3.4 植物類藥物治療 在歐洲，將植物或植物提取物作為藥物使用治療BPH由來已久。在美國為了迎合患者的需求，這種療法也流行起來。常用的幾種植物藥有:鋸棕櫚、非洲臀果木樹皮、紫錐菊和非洲馬鈴薯根、花粉提取物、白楊樹葉、植物類藥物的作用機制目前尚不清楚，其療效和安全性也沒有經(jīng)過多中心隨機雙盲對照實驗的驗證。國內(nèi)醫(yī)院在臨床中廣泛應(yīng)用普適泰(舍尼通)，部分患者取得較好的效果。

3 外科治療

3.1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)

是最多采用的手術(shù)方法，95%的前列腺切除術(shù)可在內(nèi)鏡下進行。在持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下手術(shù)，術(shù)后留院觀察1～2d即可。TURP在降低癥狀評分提高尿流率方面優(yōu)于任何微創(chuàng)手術(shù)。許多人認為TURP與開放性手術(shù)比較,術(shù)后再發(fā)率和病死率較高,這可能與接受TURP治療的患者比接受開放性手術(shù)治療的患者年齡較大、合并癥較多有關(guān)。接受TURP治療的患者有些屬高危患者。接受TURP的患者術(shù)中發(fā)生前列腺包膜穿孔可出現(xiàn)尿外滲，更嚴重的由于低滲灌注液的大量吸收可引起高血容量和低鈉血癥而發(fā)生TURP綜合征(TURS)。TURS的臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、意識模糊、高血壓和心動過緩。手術(shù)時間如超過90min，發(fā)生TURS的危險性就大大增加。TURS的治療以利尿為主，嚴重病例可使用高滲鹽溶液。術(shù)后并發(fā)癥有出血尿道狹窄和膀胱頸硬化。75%患者術(shù)后出現(xiàn)逆行性射精，5%～10%的患者發(fā)生陰莖勃起功能障礙，尿失禁的比例為1%。

3.2 經(jīng)尿道前列腺電氣化技術(shù)(TUVP)

為第2代內(nèi)鏡切割技術(shù)。Kaplan等首先開展這一手術(shù)。除用槽狀滾球代替?zhèn)鹘y(tǒng)的電切環(huán)外，此操作技術(shù)采用標準的前列腺電切鏡，高強度電子流使組織汽化蒸發(fā)，在前列腺尿道部形成通道。因為汽化裝置要緩慢通過前列腺尿道部，而汽化的深度僅為1次標準電切的1/3，所以手術(shù)時間比TURP要長一些，其療效仍需長期實驗結(jié)果來評估。

3.3 經(jīng)尿道等離子切割(PKVP)

它是2000年開始的第3代內(nèi)鏡切割技術(shù)。用生理鹽水作介質(zhì)避免TURS的發(fā)生。該技術(shù)有切割和止血雙重功能，切到包膜時有凝滯感，可減少包膜切破的機會。雙極回路切割止血效果良好，低溫操作可減少熱損傷的程度，避免閉孔反射，減少勃起神經(jīng)損傷的發(fā)生。

3.4 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP)

伴中重度癥狀且前列腺體積小的患者常出現(xiàn)后聯(lián)合增生(膀胱頸抬高)。此類患者采用前列腺切開術(shù)療效較好。該方法手術(shù)時間短且并發(fā)癥比TURP要少。盡管有報道說術(shù)后25%出現(xiàn)逆行性射精，但患者的手術(shù)效果與TURP相似。手術(shù)方法就是用Collins刀在5點和7點位置切開，切口從遠離輸尿管開口的位置向外延伸至精阜位置。

3.5 開放性前列腺切除術(shù)

前列腺太大不易通過腔內(nèi)手術(shù)切除時，就必須選擇開放性手術(shù)治療。“太大”是一個主觀意義上的判斷，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生TURP的操作經(jīng)驗而異，腺體超過60g時通常應(yīng)考慮開放性手術(shù)。當患者合并有膀胱憩室，膀胱結(jié)石或膀胱內(nèi)合并其他病變時，首選開放性前列腺切除術(shù)。

4 腔內(nèi)熱療

4.1 激光治療

有關(guān)前列腺激光治療的技術(shù)很多，早期常用的激光源有兩類:釹-釔鋁石榴石和鈥-釔鋁石榴石激光。該治療方法汽化效果較好，不止血、時間短術(shù)、后幾乎不沖洗、留置尿管時間，短患者術(shù)后2d即可恢復(fù)正常工作和生活。對高齡高危患者尤為適用。但該激光僅對軟組織有效不能用于腔內(nèi)碎石。

4.2 微波治療(TUMT)

微波熱療(TUMT)通常經(jīng)尿道置入導(dǎo)尿管施行，同時要置入冷卻裝置來減輕高溫對尿道黏膜的損傷。TUMT是一種安全易為患者接受的治療方法，并發(fā)癥較少。隨著技術(shù)的改進，就其安全性、高效性和患者的需求而定，有可能成為一種替代其他療法的重要技術(shù)。

4.3 射頻治療(RF)

目前還沒有設(shè)計良好的實驗，還不能證明其遠期效果和有效時間，RF治療遠不能取代TURP，只能作為一種補充治療，選擇時應(yīng)當慎重，不要以手術(shù)效果不佳的代價換取較高的安全性和較少的并發(fā)癥。

4.4 經(jīng)尿道前列腺針融技術(shù)(TUNA)

這項技術(shù)不適用于膀胱頸和前列腺中葉增生的治療。治療后，患者的主客觀排尿癥狀可以得到改善。但如上所述，仍需要長期的隨機對照實驗來評價其療效。

4.5 高強度聚焦超聲技術(shù)(HIFU)

此方法也屬于熱療技術(shù)。治療區(qū)與非治療區(qū)界限分明，中間僅有5個細胞層作為過渡，膀胱頸和前列腺中葉增生不宜采用此技術(shù)。雖然臨床實驗顯示它對改善癥狀評分，提高尿流率有一定的效果、但遠期療效尚待觀察。

5 電化學(xué)治療

該法有別于腔內(nèi)熱療，前者是化學(xué)現(xiàn)象，后者為物理現(xiàn)象。利用電解電離使接觸治療電極部位組織發(fā)生一系列生化變化，使組織受損、壞死脫落、尿道恢復(fù)通暢。治療過程中沒有溫度變化，術(shù)后不形成瘢痕。

6 尿道支架

在膀胱鏡引導(dǎo)下把有記憶功能的鈦合金支架置入前列腺窩來保持前列腺部尿道通暢通。常置入4～6個月后尿道黏膜覆蓋支架。Kemppaine用加壓性聚乳酸制成的可吸收生物支架，放入前列腺尿道。熱敏性支架含有鈦锝熱敏生物相容性材料，幾秒鐘可擴張至最大直徑，拔除時不會造成損傷。一般用于不能耐受手術(shù)或麻醉預(yù)期壽命有限的老年患者。

7 經(jīng)尿道氣囊擴張術(shù)

Castaneda等用特制的導(dǎo)尿管單獨擴張前列腺窩或同時擴張膀胱頸。對前列腺體積<40mL的患者有效。雖然此法可以改善癥狀評分和尿流率，但因其遠期效果不佳且存在一定的危險性，國際BPH咨詢委員會不提倡這種方法。

綜上所述,前列腺疾病的治療方法已經(jīng)多種多樣。隨著臨床和實驗技術(shù)的不斷結(jié)合與發(fā)展,隨著對前列腺治療方法分類的不斷細化,各種治療方法優(yōu)缺點的關(guān)系將得到進一步闡明。因此,對于病人的患病情況有更為詳細的考慮,根據(jù)實際情況選擇用藥還是手術(shù)。最終達到準確治療的目的。

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