慢性腎衰竭尿毒癥首診誤診病歷分析

高連峰,劉國輝,安蓮華

(1.大慶第四醫院 腎內科,黑龍江大慶163712;2.吉林大學第一醫院 急診科,130021;3.吉林大學第一醫院臨床診斷教研室,130021)

尿毒癥為慢性腎功不全的終末期,存在全身各系統功能的紊亂,病情復雜[1],臨床中多數尿毒癥病人出現臨床癥狀不止一種,但也有少數患者僅以某一種癥狀和(或)某一個實驗室指標異常表現,易誤診為其它疾病而貽誤治療。我院自2006年1月至 2008年12月收治尿毒癥共200人次,首診誤診14人,占就診總數的7%,現就具體情況匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例首診誤診病例中,男性5人,女性9人。年齡32-82歲。平均年齡57歲。臨床表現為牙齦出血伴輕度貧血1例,嘔血,便血2例,皮膚瘙癢1例,咳嗽、咳痰、胸部憋悶2例,胸部悶痛、心界增大、聽診聞及心前區雜音5例,因嗜睡,昏迷,意識障礙,幻覺 3例。病因:慢性腎炎5例,慢性腎盂腎炎3例,糖尿病腎病2例,多囊腎1例,系統性紅斑狼瘡腎炎1例,多發骨髓瘤腎損害1例,雙腎積水1例。

1.2 輔助檢查 腎功檢查:血Cr≥707 μ mol/L,COσ 2CP 均略低,血Hb≤75 g/L、PLT＜100×109/L1例。尿液分析:本組14例均有蛋白尿,鏡下血尿9例,管型尿 2例。心臟彩超:心包積液3例,X線:心界增大5例,胸腔積液2例。

2 結果

本組誤診為血液病1例,消化系統疾病2例,皮膚病1例,肺部疾病2例,心功衰竭5例,神經內科3例。

3 討論

3.1 尿毒癥的臨床表現及診斷要點 尿毒癥在臨床上可表現為多個系統的疾病癥狀,中樞神經系統:可出現疲勞,記憶力減退,意識障礙,嗜睡,肌肉震顫,昏迷,幻覺、幻聽,定向力障礙等神經官能癥癥狀[2];心血管系統:可出現高血壓,低血壓,急性左心功能衰竭,心律不齊,心包炎等;呼吸系統:肺水腫,肺感染,胸腔積液;消化系統:可有食欲不振,惡心,嘔吐,腹瀉,嘔血,便血,胃腸炎,消化道潰瘍等;血液系統:鼻出血,齒齦出血,消化道出血;肌肉及骨骼:出現腎性骨營養不良,骨折,肌無力等;其他:水鹽代謝失衡,皮膚瘙癢等。尿毒癥患者當GFR＜10 ml,Scr≥707μ mol/L時,結合上述癥狀,再結合血液生化檢查,腎臟影像學檢查,進行綜合判斷,便可做出初步診斷。

此外,因腎病起病隱匿,臨床表現不明顯,故首診醫師還應注意以下早期診斷線索:有氮質血癥,且有長期慢性腎病,糖尿病,高血壓等病史;出現原因不明的貧血或進展性出血傾向者;有惡心,嘔吐,納差及水電解質平衡紊亂的患者;夜尿明顯增多者;原因不明的皮膚瘙癢及皮膚萎黃者;有原因不明的頭暈,嗜睡,神情淡漠伴尿檢異常者。凡有上述特點之一者,考慮應有慢性腎功不全的可能,應檢查血尿素氮,肌酐水平,進行超聲檢查、肌酐清除率的計算,已明確診斷。

3.2 首診誤診原因分析 ①患者病史敘述不清,就診時,一般表現單一癥狀。②腎臟疾病起病隱襲。③首診醫師詢問病史不細致,未作必要的相關檢查。④臨床思維僵化,局限,沒有進行全面系統分析,和去偽存真的深入思考。

3.3 防止誤診的對策 ①詳細追問病史,包括能引起腎損害的原發腎臟疾病,繼發腎臟疾病,如系統性紅斑狼瘡腎炎,多發骨髓瘤腎損害,高血壓,糖尿病等。②要留意尿毒癥的早期診斷線索,并進行相關的輔助檢查。③對于判斷困難,具有診斷線索的患者,在嚴格掌握適應證,嚴密監視下,可采用腎活組織病理檢查,可避免因診斷延誤導致治療時機的喪失。④注意查找尿毒癥的嚴重合并癥,如高鉀血癥,低鈉血癥,低鈣血癥,代謝性酸中毒,出血傾向,及嚴重的左心功能不全,并進行治療。⑤仔細尋找使腎功惡化的因素,如感染,血容量不足,過敏,應激狀態,使用腎毒性藥物,尿路梗阻等。分清腎前性、腎性、腎后性腎損害因素。⑥根據長期腎臟病史及腎臟體積縮小,貧血等慢性化指標將急性腎功不全,急進性腎炎綜合征與慢性腎功不全鑒別開來。

慢性腎功不全是一種臨床綜合征,是一種臨床癥候群,臨床診斷不能僅止步于此,還應該對每一例腎功不全的患者,仔細尋找腎損害可能的原因,只有這樣,才有可能避免誤診誤治。

[1]張奇峰,張海霞.尿毒癥誤診 31例分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(5):1007.

[2]江麗屏,傅慧芳.尿毒癥性腦病與透析性腦病的臨床分析[J].廣州醫學院學報,2005,33(!):62.